지속적 신대체요법을 받는 중환자에서 영양공급이 임상결과에 미치는 영향

Abstract

This study is designed to study how nutritional supply influences on clinical outcomes by evaluating adequacy of nutritional supply for patients received continuous renal replacement therapy(CRRT).There were 239 adult patients as study subjects who were hospitalized in the intensive care unit and received CRRT more than 3 days from January 2012 to December 2013. We collected general information from electronic medical records. We investigated nutritional related biochemical data on first day of CRRT and the last day of CRRT and 2 weeks after of CRRT. To evaluate adequacy of nutritional supply on the participants, we calculated energy and protein requirement and average delivery of energy and protein for 7 days from beginning of CRRT. The requirements for the subjectswere1494.04 ± 231.51 kcal for energy and 89.50 ± 13.77 g for protein. Actual delivered calories were 996.81 ± 355.42 kcal, and protein was 31.83 ± 18.00 g per day. The rate of nutritional supply was 68.06% of energy requirement and 43.13% of protein requirement, which indicated malnutrition of these patients. When we divided the patients into two groups according to 70% of energy received rate, length of stay in intensive care unit(p = 0.029) and duration of using mechanical ventilator (p = 0.008) significantly decreased in the group with higher than 70% of energy received rate. Patients with higher than 70% of protein received rate showed longer survival days (p < 0.001). Furthermore, the group with higher than 70% of energy received rate showed significant improvement of the level of hematocrit(p = 0.005) and blood urea nitrogen/creatinine ratio (p = 0.006). We found that energy delivery correlated with levels of total protein, serum albumin, potassium, and calcium. Moreover, protein delivery correlated with the levels of hematocrit, total cholesterol, potassium, and calcium. In addition, energy supply and length of stay in intensive care unit showed significant negative correlation. In conclusion, proper nutritional delivery may help patient’s clinical outcomes with the acute kidney injury patients receiving CRRT, however, their actual intakes of energy and protein were not enough for their requirements. Therefore, strategy for adequate supply of energy and protein is important to improve their clinical outcomes. Identification of patients with malnutrition is necessary and education for medical staffs about the importance of nutrition therapy for these patients and multidisciplinary approach for systemic management is also required.;본 연구는 급성 신손상으로 인하여 지속적 신대체요법(Continuous renal replacement therapy, CRRT)을 받는 중환자를 대상으로 영양공급 현황을 파악하고 그 적정성을 평가하여 영양공급 충족률이 환자의 임상적인 결과에 미치는 영향을 알아보고자 진행되었다. 2012년 1월부터 2013년 12월까지 고려대학교 안암병원의 내과계, 외과계 중환자실에 입원한 환자 중 신부전으로 3일 이상 지속적 신대체요법을 받은 성인 환자 239명을 대상으로 하였으며 전자의무기록을 통해 기본 정보를 수집하였고 CRRT 시작시점과 종료시점, CRRT 시작 2주 후의 생화학적 지표 13가지(혈청 총 단백질, 알부민, 총 임파구수, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 혈중요소질소/혈청 크레아티닌 비율, 총 콜레스테롤, 나트륨, 칼륨, 칼슘, 인, 마그네슘, C 반응성단백(C-reactive protein, CRP)의 자료를 조사하였다. 대상자의 영양공급 적정성을 평가하기 위해 미국정맥경장영양학회(A.S.P.E.N)의 가이드라인 및 기타 문헌을 참조하여 에너지, 단백질 요구량을 산정하였으며 CRRT 시작일로부터 7일간의 영양공급량을 기록하여 1일 평균 영양공급량을 계산하였다. 영양요구량 대비 에너지, 단백질의 공급비율을 계산하여 에너지 및 단백질 공급 충족률 70%를 기준으로 두 군간 총 재원일수, 중환자실 재원일수, CRRT 적용일수, 인공호흡기 적용일수, 인공호흡기 적용여부, 사망여부 등의 임상결과를 관찰하였다. 또한 영양공급량과 총 재원일수, 중환자실 재원일수, CRRT 적용일, 인공호흡기 적용일과의 상관관계 및 영양상태와 관련된 생화학적 검사수치의 상관관계를 관찰하였다. 대상자의 평균연령은 66.2세였고 남자 148명(61.9%), 여자 91명(38.1%)이었다. 평균 체중은 61.7 kg, 평균 체질량지수는 23.4 kg/m2 이었고 중환자실 입실 시의 APACHE Ⅱ score(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score)는 25.0점, 예측 사망률은 44.6%로 측정되었다. 평균 총 재원일수는 45.1일, 중환자실 재원일수는 21.5일 이었으며 CRRT 평균 적용일수는 7.3일이었다. 인공호흡기는 171명(71.5%)이 사용하였고 인공호흡기의 평균 적용일수는 11.9일 이었으며 사망환자수는 111명(46.4%)으로 나타났다. 대상자의 에너지 및 단백질 공급을 평가한 결과 1일 평균 에너지 요구량은 1494.04 ± 231.51 kcal, 단백질 요구량은 89.50 ± 13.77 g이었고 실제 환자에게 일주일 동안 공급된 1일 평균 열량은 996.81 ± 355.42 kcal, 단백질은 41.83 ± 18.00 g이었으며 평균 에너지 충족률 68.06%, 평균 단백질 충족률 43.13%로 나타났다. 체중당 에너지 공급량은 16.62 kcal/kg, 단백질 공급량은 0.63 g/kg이었으며 지침에서 권장하는 요구량에 미치지 못하는 수준으로 영양공급 부족의 문제가 심각한 것으로 나타났다. 한편 영양공급 충족률 70% 기준으로 두 군간 임상결과의 차이를 관찰한 결과 에너지 충족률이 70% 이상인 군에서 중환자실 재원일수(p = 0.029)와 인공호흡기 적용일수(p = 0.008)가 유의하게 감소하였으며 병원 사망환자만을 대상으로 분석한 결과 단백질 충족률이 70% 이상인 군에서 유의하게 생존일수가 긴 것으로(p < 0.001) 나타났다. 생화학적 검사 결과의 변화에 따라서는 에너지 충족률이 70% 이상인 군에서 헤마토크릿 수치(p = 0.005)와 혈중요소질소/크레아티닌 비율(p = 0.006)이 유의하게 개선된 것으로 나타났다. 영양공급량과 임상결과를 나타내는 항목의 상관성을 관찰한 결과 에너지 공급량과 중환자실 재원일수가 의미 있는 음의 상관관계를 가지는 것으로 나타났으며 영양공급량과 생화학적 검사 결과의 상관관계를 파악한 결과 에너지 공급량과 총 단백질, 혈청 알부민, 칼륨, 칼슘 수준이 양의 상관관계를 가지고 단백질 공급량과는 총 단백질, 헤마토크릿, 총 콜레스테롤, 칼륨, 칼슘이 양의 상관관계를 가지는 것으로 나타났다. 앞의 결과를 종합해 볼 때 지속적 신대체요법을 시행 받는 급성 신손상 환자에서 적정량의 영양공급은 환자의 임상결과 및 영양관련 생화학적 검사 수치를 개선시키는데 도움이 되는 것으로 분석되었다. 따라서 환자의 임상 상태에 따른 적정한 영양지원의 수행을 위해 영양처방 및 공급의 적정성을 모니터링하고 부적절한 영양공급이 이루어지는 환자를 선별하여 적극적으로 개선해 나가는 것이 필요하겠다.