Malignancy Risk Stratification and Subcategorization of K-TIRADS Intermediate Suspicion Thyroid Nodules

Abstract

In the 2021 Korean (K)- Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) recommends biopsy for the K-TIRADS 4 nodules within the range of 1–1.5 cm in nodule size with consideration of US features, nodule location, clinical risk factors, and patient factors. The K-TIRADS 4 nodules have a wide range of intermediate malignancy risk (10–40%). However, the US features that increase the risk of malignancy have rarely been investigated in K-TIRADS 4 nodules, and the US criteria for risk stratification of K-TIRADS 4 nodules need to be established to provide helpful information for optimized decision of biopsy in K-TIRADS 4 nodules. This study aimed to determine whether K-TIRADS 4 nodules can be subcategorized by US-based stratification of malignancy risk and to evaluate the diagnostic yield of the modified biopsy criterion based on the subcategorization of the K-TIRADS 4 category in a multicenter cohort. A total of 1,542 K-TIRADS 4 nodules (≥ 1 cm) with final diagnoses were included in the study. The association of US features with malignancy was assessed in the overall K-TIRADS 4 nodules and each subgroup nodule. The US criteria for subcategorization of the K-TIRADS 4 nodules were developed based on the US features, which significantly increased the malignancy risk among the K-TIRADS 4 nodules. The diagnostic yields (detection rates) and false referral rates (unnecessary biopsy rates) of biopsy criterion 1 (size cut-off of 1 cm), biopsy criterion 2 (size cut-off of 1.5 cm), and modified biopsy criterion 3 (size cut-off of 1 cm for K-TIRADS 4B and 1.5 cm for K-TIRADS 4A) were evaluated in the K-TIRADS 4 nodules. US features of marked hypoechogenicity, macrocalcification, and the presence of two or three suspicious US feature significantly increased the malignancy risk of the K-TIRADS 4 nodules. The K-TIRADS 4 nodules could be subcategorized as K-TIRADS 4 B (higher risk) and K-TIRADS 4A (lower risk) according to the US criteria. The modified biopsy criterion based on the subcategorization of K-TIRADS 4 nodules increased the diagnostic yield by 7.0% compared with criterion 2 (P<0.001) and reduced false referral rate 17.2% compared with criterion 1 (P<0.001). In conclusion, the K-TIRADS 4 nodules were subcategorized as K-TIRADS 4B (higher risk) and K-TIRADS 4A (lower risk) based on US features increasing malignancy risk. Modified biopsy criterion 3 can be complementarily used for biopsy criterion 2 in patients who require higher detection rate for malignancy.;한국 갑상선 영상 보고 및 데이터 시스템(K-TIRADS)에서 K-TIRADS 4 결절은 초음파 소견, 결절의 위치, 임상적 위험 요인 및 환자 요인 등 다양한 요인들을 고려하여 1.0 cm에서 1.5 cm 안에서 조직검사를 권고하게 된다. 그런데, K-TIRADS 4 결절은 0~40%의 넓은 범위에 중등도의 악성 위험성을 가진다. 그러나, K-TIRADS 4 결절에서 초음파 소견상 악성 위험성을 증가시키는 소견들에 대한 연구는 거의 없으며, K-TIRADS 4 결절의 최적의 조직검사를 결정하기 위한 초음파 소견을 바탕으로 한 위험 계층화를 통한 초음파 조직검사 기준이 필요하다. 따라서 이 연구는 K-TIRADS 4 결절의 악성도를 증가시키는 초음파 소견들을 바탕으로 악성 위험도 계층화를 통해 수정된 조직검사 기준을 제안하였고, 이 조직검사 기준을 기존의 조직검사 기준과 함께 진단 수율을 평가하고자 한다. 우리는 2015년 6월부터 2015년 9월까지 26개 병원에서 초음파 상 K-TIRADS 4 결절로 보이며, 조직검사나 수술을 통해 병리학적으로 확진된 1500명의 1542개 결절에 대해 초음파 소견을 후향적으로 분석하였다. 전체 K-TIRADS 4 결절 및 2개의 각각 하위 그룹에서 갑상선 암의 위험성을 증가시키는 초음파 소견들을 평가하였다. 이를 바탕으로 K-TIRADS 4 결절의 하위 분류를 위한 조직검사 기준을 제안하였다. 진단 수율과 거짓 추천율을 기존 조직검사 기준 1,2(1: 1cm이상일 때 조직검사를 시행, 2: 1.5cm 이상일 때 조직검사 시행)과 제안된 조직검사 기준 3(K-TIRADS 4B일때는 1cm 이상에서. K-TIRADS 4A일 때는, 1.5cm에서 조직검사를 시행)에 평가하였다. 현저한 저에코, 거대 석회화, 3개의 의심스러운 소견들 중에 2개 이상 있을 경우에서 K-TIRADS 4 결절의 악성 위험도가 증가하였다. 이를 바탕으로 K-TIRADS 4B(높은 위험도)와 K-TIRADS 4A (낮은 위험도)로 하위 분류를 하였다. 이렇게 제안된 조직검사 기준은 기존 기준과 비교하였을 때, 기존 조직검사 기준 2에 비해서는 진단 수율을 7.0% 증가시켰으며 (p<0.001, 기존 조검검사 기준 1과 비해서는 거짓 추천율을 17.2% 감소시켰다(p<0.001). 따라서, 갑상선 암의 높은 발견율이 요구되는 환자들에서는 제안된 조직검사 기준 3가 기존 조직검사 2에 보안적으로 유용하게 적용될 것으로 보인다.