노인 대동맥판 질환에서 신기술 도입이 미치는 영향

Abstract

The purpose of this study was to estimate the burden of disease of aortic valve disease, which is rapidly increasing disease in elderly, to evaluate the safety and efficacy for transcatheter aortic valve implantation(TAVI), new technology to treat aortic valve disease, compared to existing treatment surgical aortic valve replacement(SAVR) based on the overview of systematic review, and to compare mortality, readmissions and complications for TAVI and SAVR in nationally representative population-based claims data in the elderly population over 65 years of age in Korea. Disability Adjusted Life Years(DALYs) of aortic valve disease among the elderly population over 65 years old was 81,404 person-years in total, of which 97.6% of them were due to years of life lost due to disability(YLDs). DALYs were 32,213 person-years for male and 49,191 person-years for female, which was about 1.5 times higher than that of male. As a result of overview of systematic review on the safety and efficacy for TAVI compared to SAVR, total 27 systematic reviews were included. There was no difference between the two groups in short and long-term mortality, readmission, stroke, and myocardial infarction. Acute kidney injury, major bleeding, and atrial fibrillation were lower in the TAVI group, and permanent pacemaker implantation and major vascular complications were higher in the TAVI group. Among the outcomes, stroke incidence showed the most mixed results by literature, but there was no statistically significant difference in the majority of systematic reviews. The mortality rate of TAVI versus SAVR was similar in all literatures for 30-day and 1-year results, but 2 to 5 years of follow-up showed high heterogeneity between the literatures. There were also varied results for readmissions by follow-up period, reporting that the readmission rate decreased in TAVI in the short term, but there were mixed results reporting that the long-term results of 2 years or longer were not different and readmissions increased significantly in TAVI. The mortality rate, the 30-day readmission rate, and the complication rate of permanent pacemaker implantation of TAVI and SAVR in the Korean population with aortic valve disease over the age of 65 were estimated based on National Health Insurance Service(NHIS) claims data, the propensity score matching method was used to control confounders between two groups for analysis. 464 patients were matched to the new technology treatment group(TAVI) and the existing treatment group(SAVR), respectively, and there was no difference in other variables except for age after matching. After matching, the mean ages of the TAVI and SAVR groups were 78.4 years and 77.5 years old, respectively, which was statistically significantly higher in TAVI. As a result of the analysis, there was no difference in mortality between TAVI and SAVR, and the mortality rate increased with age, and males had a higher risk of death than females. The risk of death was significantly increased in patients with a CCI comorbidity index of 3 or higher. In the time-dependent Cox proportional hazards analysis to determine the risk factors of mortality, there was no difference between the two groups until 800 days after the index procedure, but TAVI group showed a higher mortality rate after 800 days of index procedure. The 30-day all-cause readmission and heart and cerebrovascular related readmissions were both significantly lower in the TAVI group than in SAVR. The risk of 30-day readmission increased with age, as well as in case of the CCI comorbidity index of 3 or higher. The risk of readmission decreased by 28% in patients who underwent TAVI. The risk of 30-day readmission decreased in patients treated at tertiary hospitals and in hospitals with more than 2,000 beds. The risk of permanent pacemaker implantation was about 2.7 times higher in the TAVI group, and factors other than treatment were not relevant. In order to evaluate the learning curve of TAVI, the risk of mortality, 30-day readmission rate, and permanent pacemaker implantation according to the cumulative number of procedures in the institutions was highest when the number of procedures was 30 to 40, and then gradually decreased. It was found that the risk of incidence was stabilized when the cumulative number of procedures reached around 70 to 80 cases. In TAVI group, the number of hospitalization days decreased by 4.5 days and the hospitalization cost for an episode of procedure was high. Average medical cost after TAVI and SAVR were comparable for 1 year and 2 years after the index procedure. It is meaningful that this study estimated the burden of disease of aortic valve disease, a heart disease that has a rapid increase in incidence in the elderly population and directly affects to death, and systematically examines the safety and efficacy of new technologies over existing treatments. Also, evaluated the effect of new technology introduction by estimating and comparing the mortality rate and complications, readmission rate, hospitalization days, and direct medical cost based on nationally representative real-world data. ;본 연구는 가파르게 증가하고 있는 노인 만성 질환 가운데 대동맥판 질환에 대하여 우리나라 65세 이상 노인인구에서의 질병부담을 확인하고 체계적문헌고찰의 고찰을 통해 신기술인 경피적 대동맥판 삽입술과 기존 치료법인 수술적 대동맥판 치환술의 안전성과 유효성을 비교 평가하고, 실제 우리나라 의료자원서비스 이용 자료인 국민건강보험공단의 맞춤형 연구 DB를 이용하여 기존 치료법과 비교한 사망률, 재입원율, 합병증 등의 건강지표에 대하여 평가하여 노인 대동맥판 질환에서 신기술 도입이 미치는 영향을 파악하고자 하였다. 65세 이상 노인인구에서의 대동맥판 질환으로 인한 장애보정손실년수는 총 81,404인년으로 그 중 장애로 인한 손실년수가 차지하는 비율이 97.6%로 대부분을 차지했고 남성 32,213인년, 여성 49,191인년으로 여성이 남성보다 약 1.5배 높았다. TAVI와 SAVR의 안전성과 유효성을 평가한 체계적 문헌고찰에 대한 고찰 결과, 총 27편의 체계적 문헌고찰이 포함되었다. 단기 및 장기 사망률, 재입원, 뇌졸중, 심근경색에는 두 군간 차이가 없었고 급성신장손상, 출혈, 심방세동은 TAVI군에서 발생이 낮았으나 영구 심박동기 삽입과 주요 혈관 합병증은 TAVI군에서 발생 위험이 더 높았다. 뇌졸중 발생이 문헌별로 가장 혼재된 결과를 보였는데 대다수의 체계적 문헌고찰에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 사망률은30일과 1년 결과에서는 모든 문헌에서 TAVI와 SAVR의 사망률이 유사하였으나 2년 이상의 장기 결과에서는 2년, 5년 추적관찰 결과 TAVI에서 사망률이 통계적으로 유의하게 증가한다고 보고한 문헌과 감소한다고 보고한 문헌도 있어 결과 간에 이질성이 높았다. 재입원율도 단기에는 TAVI에서 감소한다고 보고한 결과들이 있었으나 2년 이상의 장기 결과는 오히려 TAVI에서 재입원이 유의하게 증가한다고 보고한 결과와 차이가 없다고 보고한 결과들이 혼재되어 있었다. 건강보험청구자료를 이용한 실제 우리나라 65세 이상 대동맥판 질환을 가진 인구에서 TAVI와 SAVR의 사망률, 30일 재입원율, 영구 심박동기 삽입의 합병증 발생률 등을 확인하기 위해 성향점수를 이용하여 매칭한 후 분석하였다. 신기술 치료군과 기존 치료군에 각각 464명이 매칭되었으며 매칭 후 연령을 제외하고 다른 변수에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 매칭 후 TAVI군과 SAVR군의 평균 연령은 각각 78.4세, 77.5세로 TAVI군의 평균 연령이 더 높았다. 분석 결과, TAVI와 SAVR의 사망률에 차이가 없었고 연령이 높을수록 사망률이 증가하였으며, 남성이 여성보다 사망 위험이 높았고 CCI동반질환 지수가 3이상인 환자에서 사망 위험이 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 사망률에 미치는 영향을 파악하기 위한 시간의존 콕스 비례위험 분석에서 시술 후 800일 까지는 두 군간 차이가 없었으나 800일 이후에는 TAVI군에서 사망률이 높게 나타났다. 30일 모든 원인에 의한 재입원과 심장 또는 뇌질환에 의한 재입원 모두 TAVI군에서 SAVR보다 통계적으로 유의하게 발생률이 낮았다. 30일 재입원 위험은 연령이 높을수록, CCI 동반질환 지수가 3이상인 경우 높아졌고, TAVI시술을 받은 환자에서 재입원 위험이 28% 감소하였다. 또한, 상급종합병원에서 진료받은 환자, 병상 수가 2,000개 이상인 요양기관에서 진료받은 환자에서 30일 재입원 위험이 감소하였다. 영구 심박동기 삽입 위험은 TAVI군에서 약 2.7배 높게 나타났고 치료방법 이외에 다른 요인은 관련성이 없었다. 신기술인 TAVI의 학습곡선을 파악하기 위해 요양기관의 누적 시술건수에 따른 사망률, 30일 재입원율, 영구 심박동기 삽입률의 발생위험은 시술 건수가 30~40건일 때 발생 위험이 가장 높았고 이후 서서히 감소하여 70~80건일 때 발생 위험이 안정화되는 것으로 나타났다. 한편, TAVI에서 입원일수는 4.5일 감소하였으나 시술 에피소드의 입원비용은 높았다. 시술 이후 1년간 평균 의료비용과 2년차의 평균 의료비용은 TAVI와 SAVR에서 유사하였다. 본 연구는 노인 인구에서의 발생률 증가추세가 가파르며 사망에 직접적인 영향을 미치는 심장 질환인 대동맥판 질환의 질병부담을 확인하고 이를 치료하기 위한 신기술과 기존 치료법의 안전성과 유효성을 체계적으로 살펴보고, 우리나라 노인의 실제 의료 서비스 이용자료를 활용하여 새롭게 도입된 의료기술의 사망률 및 합병증, 재입원율, 입원일수, 직접의료비용을 비교, 추정함으로써 노인 대동맥판 질환에서 신기술 도입이 미치는 영향을 파악하는데 의의가 있다.