위기상황의 보건의료거버넌스에 대한 공법적 연구

Abstract

The purpose of this study was to focus on the comparison with UK legislation to answer questions about what health care governance might be desirable in the face of a public health crisis. The reason for choosing the UK as a comparative target is that the UK is a country that has a state-led healthcare system and practices universal health coverage through the national health service called the NHS. Reforms have been gradual in the NHS's 80 years of history, market economic devices have been continuously added to the system apart from these public values. And through reforms for a long time, it has caused transformation in the control and autonomy of organization and operation. In other words, there are implications for us through the discussion of reform for the sustainability of public health. In particular, public-private partnership has been actively attempted in specific implementation methods while emphasizing the public good of health care through the NHS. However, witnessing the many challenges in the UK related to the Covid-19 crisis, including early crisis turmoil, shortages of medical personnel and facilities, I have tried to find lessons to be learned from comparisons with our systems and experiences. In relation to vaccine supply and vaccination, I also saw implications for us in the UK's very leading push. Although the UK has a difference in the healthcare paradigm and may have limited implications for our country, there are certainly lessons learned from the history of healthcare reform in the UK and lessons to be taught in response to the Corona crisis. This study examines the current situation of the two countries from the perspective of public-private cooperation, cooperation between the state and local governments, and protection of the rights of the people, and compares the laws and organizations between the UK and Korea and governance under crisis situations. I tried to find implications through comparison. Specific findings from comparisons between the two countries are as follows. First, Korea tried to establish a legal basis by frequently supplementing 「Infectious Disease Control and Prevention Act」 in relation to the Covid-19 response. In addition, Article 49 (1) listed a series of measures to prevent infectious diseases and invoked them in the form of "administrative orders". In addition, it means as a general disposition in which notification, reason presentation, etc. is not made. Although they should be strictly limited in accordance with the principles of the rule of law and democratic administration, local governments issued these administrative orders in various situations where the legal basis was unclear, and caused controversy over human rights violations. In comparison, the UK confirms the principle that legal grounds for various measures should be clear, even if the public interest should prevail between the public interest of protecting people's lives and health and the rights of individuals infringing in the course of legislative response. Even in times of crisis, the basic principles of public power should be observed based on the principles of law administration, minimum infringement, and proportionality. Secondly, the UK has had frequent NHS-related policy and structural changes in relation to reorganisation. In particular, the Health Protection Agency and local public health teams were abolished, with the enactment of the Health and Social Care Act 2012 requiring centralized management of infectious disease response. Furthermore, the deterioration of the UK's finances has led to a series of quantitative and qualitative degradation of the UK's public health system, which has contributed to the institutional failure to respond to Covid-19. In comparison, Korea is considered to have superior experience in dealing with respiratory infections as it has more historical experience in dealing with early Covid-19. During the SARS, swine flu, and MERS outbreaks, laws related to the prevention and management of infectious diseases were quickly reorganized, and there was institutionalized guidance on centralized containment-isolation strategies through the lessons of failure during the most recent MERS outbreak. And this experience was rather a background for responding quickly and sensitive to the spread of infectious diseases. However, for a long-term response, quarantine controls alone are insufficient and discussions based on empirical data on whether the current system and quarantine principles are sustainable are needed. Accordingly, from a governance perspective, the following measures are proposed to respond to public-private partnership, cooperation between the state and local governments, and protection of the rights of the people: First of all, the introduction of Private Finance Initiative in the health care sector needs to be cautious. And continuous investment in essential health care systems is needed to prepare for the crisis. Quantitative and qualitative expansion of public health care institutions must be achieved, including the expansion of infrastructure to respond to infectious disease crises. In addition, it is necessary to prepare public hospitals to protect the vulnerable in everyday situations, serve as a social safety net for the community, and to mobilize the public health and medical sectors first to respond quickly to infectious diseases. For this purpose, it is appropriate to utilize the National Health Promotion Fund or separately raise a health and medical fund. But the Covid-19 pandemic is heading for a new standard and changing the state governance system. In particular, due to the Covid-19 pandemic, the mission of ensuring the life and safety of the people is important, but these missions are difficult for the government to carry out alone. And under the Covid-19 crisis, the government was able to respond because it strengthened the public-private network and invoked various social coordination mechanisms. In addition, in order to overcome the reality of the limitation of health care finance in a low birthrates and aged society, and that efficiency and cost reduction should be valued, it is necessary to find specific ways to overcome them through public-private partnership. In the long term, it is also essential to strengthen cooperation between government and civil society representing consumers to support service blind spots. Under this perception, in order to overcome the limitations of public health in responding to the crisis, private resources and capabilities must be institutionalized and institutional incentives need to be concretely presented. The process requires discussing the re-establishment of roles among partners, including private experts, and changes in administrative style through participation and consensus governance. Meanwhile, as the importance of the pharmaceutical bio-industry is emphasized by the Covid-19 outbreak, Korea Disease Control and Prevention Agency needs to establish a clinical trial network and establish a direction for treatment research. In addition, as the link between public procurement through medical R&D support and innovative initiatives can affect the private market, the operation of public procurement legislations is needed to enhance transparency and ensure value for money. Regarding the cooperation of the state and local governments, it was local governments that were in charge of working at the forefront under the crisis, and it was absolutely important to strengthen community capabilities in the course of response to Covid-19. In connection with the recent discussion on the transfer of authority on infectious disease management to basic local governments, it is necessary to clarify the division of duties between the government and local governments and strengthen policy capabilities on health care in line with the decentralization trend. On the other hand, the role of a health and medical consultative body for central and local cooperation is important, so it is necessary to stipulate in 「Framework Act on Health and Medical Services」 that Korea Health Promotion Institute established a close cooperation system under the Covid-19 crisis. In addition, it is necessary to improve the composition of the Public Health Care Policy Deliberation Committee under 「Public Health and Medical Services Act」 so that the state and local governments can play a role in reviewing public health care policies together. Finally, the state has a national obligation to protect and promote public health, and the people have the right to be guaranteed under the Constitution as subjective rights of "right to health" and "safety as a human right". But in the face of the Covid-19 pandemic, the government has not been faithful to protecting the rights of the vulnerable. In particular, compulsory measures such as mandatory corona test for Foreigners and cohort isolation measures for vulnerable people in the process of responding to Covid-19 threatened survival beyond violating individual basic rights. In this regard, the decision-making process related to the vulnerable in national policy units should be conducted through cooperation and consultation with the institutions representing them, especially multi-layered discussions that cover the physical, linguistic, cultural, and socioeconomic vulnerabilities. Rights-based approaches are meaningful in preparing for crises and achieving broader recovery strategies and long-term meaningful social health reform. And as the importance of child care and prevention of child abuse has been highlighted under the Covid-19 crisis, I think it is necessary to strengthen the role of the National Center for the Rights of the Child. Cooperation with local governments and cooperation with local community private institutions shall be prescribed by 「Child Welfare Act」 to include them in the scope of affairs of the National Center for the Rights of the Child and strengthen organizational capabilities.;본 연구는 공중보건 위기 상황 하에 바람직한 보건의료 거버넌스가 무엇일지라는 질문에 답을 얻기 위하여 영국법제와의 비교를 중심으로 논하고자 하였다. 영국을 대상으로 선정한 이유는 영국은 국가가 주도하여 보건의료부문을 기획하고, NHS라는 국가보건서비스를 통해 포괄적 의료를 실천하는 국가이다. 80년의 NHS 역사 중에 개혁은 점진적으로 이루어져 왔고, 지방정부를 통한 적극적인 서비스 운영, 의료서비스 제공에 내부 경쟁을 도입하는 등의 시도를 통해 상당히 오랫동안 빈번하게 개혁적 논의가 이루어져 왔다. 특히 NHS를 통해 의료의 공공성을 강조하면서도 구체적인 수행방식에 있어서는 민관협력이 적극적으로 시도되어 왔다. 이러한 공공의료의 지속가능성을 위한 개혁 논의가 우리에 주는 시사점이 있을 것으로 보았기 때문이다. 그리고 이번 코로나19 위기와 관련하여 영국이 초기의 위기 대응 혼선, 보건의료 인력 및 시설 부족 문제 등 많은 어려움을 겪는 것을 목격하면서 우리의 제도와 비교를 통해 얻을 수 있는 교훈이 무엇일지 찾고자 하였다. 비록 영국이 우리나라와 보건의료 패러다임에 차이가 있어 우리나라에 줄 수 있는 시사점이 제한적일 수 있으나 영국의 보건의료 개혁의 역사를 통해 얻은 교훈, 코로나 위기 대응과 관련하여 반면교사할 부분은 분명히 있다. 이와 같은 문제의식을 가지고 본 연구는 영국과 한국의 법제 및 조직에 대한 비교를 하고, 위기 상황 하의 거버넌스를 민관협력, 국가와 지방자치단체의 협력, 국민의 권리 보호 관점으로 양국의 현황을 조사하여, 시사점을 찾고자 하였다. 논의의 기초로서 제2장에서는 보건의료의 헌법적 기초, 위기 상황과 관련하여 안전권에 대하여 논의하였다. 그리고 거버넌스의 개념과 이에 대한 공법적 고찰을 통해 민관협력, 국가와 지방자치단체의 협력, 국민의 권리 보호라는 법적 논의의 기초를 살펴보았다. 제3장에서는 영국과 한국의 공중보건법 특히 감염병 대응과 관련한 주요법령을 중심으로 역사적 발전과정을 조사, 분석하였고, 최근 코로나19 상황에서의 법적, 제도적 대응을 살펴보았다. 그리고 양 국의 보건의료 조직의 발전과정과 현재의 역할 분담, 특히 영국의 경우 NHS의 법적 성격 및 개혁 과정과 코로나19 위기 상황과 관련한 대응과 관련하여 기술하였다. 그리고 제4장에서는 위기 상황 하의 거버넌스의 3가지 관점, 민관협력, 국가와 지방자치단체의 협력, 국민의 권리 보호를 중심으로 영국과 한국의 현황을 조사하고 비교해 보았다. 우선 민관협력과 관련하여 영국의 보건의료분야 민간투자 및 공공조달을 비롯하여 최근 코로나 관련 개인보호장비(PPE)의 공공조달, 혁신적 조달(Innovation partnership)에 대하여 논의하였다. 그리고 백신 수급과 관련한 영국의 제도와 코로나19 관련성과를 확인하였다. 우리나라는 다양한 민관협의체를 통해 코로나19에 대응하고 있음을 확인하고, 보건의료장비 조달과 관련한 공공조달, 혁신적 조달의 성과를 확인하였다. 다음으로 국가와 지방자치단체의 협력과 관련하여 영국의 중앙정부와 지방정부 간의 관계, NHS와 지방정부와의 관계를 개관하고, 코로나19 대응 관련한 지방정부의 역할, 코로나 대응 관련 정부의 재정 지원을 살펴보았다. 우리나라는 최근 지방자치법 개정으로 국가와 지방자치단체간의 협력관계가 더욱 중시되고 있으나, 코로나19 대응 관련 지방자치단체의 역할과 대응 과정에서 드러난 문제점 등을 확인하였다. 마지막으로 국민의 권리 보호와 관련하여 취약계층을 대상으로 제정된 법규, 보호제도를 간단히 살피고, 코로나 위기 상황 하의 보건의료 취약계층에 발생한 문제점을 확인하였다. 양국의 비교를 통해 얻은 구체적인 연구 결과는 다음과 같다. 첫째 우리나라는 코로나19 대응과 관련하여 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」을 빈번하게 추가 보완하는 방식으로 법적 근거를 마련하고자 하였다. 그리고 제49조 제1항에 감염병 예방 조치로써 일련의 조치들을 나열하여 이를 ‘행정명령’의 형식으로 발동하였다. ‘행정명령’은 통지, 이유제시 등이 이루어지지 않는 일반처분으로서 의미를 가졌다. 법치행정, 민주행정의 원리에 따라 엄격히 제한하여 시행되어야 함에도, 지방자치단체에서는 이러한 행정명령을 법적 근거가 명확하지 않은 여러 상황 하에 발동하여 인권 침해의 논란이 일었다. 이에 비해 영국은 코로나 관련 입법적 대응 과정에서 국민의 생명과 건강을 보호한다는 공익과 침해되는 개인의 권리 사이에서 공익이 우선해야 하는 긴급한 상황일지라도 각종 조치들에 대한 법적 근거는 명확해야 한다는 원칙을 확인하고, 위급한 상황에 대하여 한시적이며 필요한 경우에 한하여 엄격하게 적용될 것임을 분명히 규정하고 있었다. 위기 상황 하에서도 법치행정의 원리, 최소침해의 원칙, 비례의 원칙에 기초하여 공권력을 발동하거나, 강제 조치를 취해야 한다는 기본 원리는 반드시 지켜져야 한다. 둘째, 영국은 조직개편과 관련하여 NHS 관련 잦은 정책 및 구조 변경이 있었다. 특히 2012년 보건 및 사회보장법 제정으로 대대적인 구조변경이 있었는데, 감염병 대응과 관련한 업무를 중앙 집중적으로 관리하는 것으로 하고 보건청(the Health Protection Agency)과 지방 공중보건팀이 폐지되었다. 뿐만 아니라 재정 악화로 인해 2012년 이후 공중보건 재정도 크게 축소되어 이는 연쇄적으로 영국 공중보건 시스템의 양적, 질적 저하로 이어졌고, 코로나19 초기 대응 실패의 제도적 원인으로 작용하였다. 이에 비해 한국은 코로나19 초기 대처와 관련하여 호흡기 감염병 대처의 역사적 경험이 영국보다 많아 보다 우수했던 것으로 평가받고 있다. 사스, 신종플루, 메르스 사태를 겪으면서 감염병 예방 및 관리와 관련한 법규들을 신속히 정비했고, 가장 최근 경험한 메르스 사태 당시 실패의 교훈을 통해 중앙 집중적인 억제-격리 전략의 제도화된 지침이 있었다. 그리고 이러한 경험은 오히려 감염병 확산에 민감하고 신속하게 대응한 배경이 되었다. 그러나 장기적인 대응을 위해서는 방역 통제만으로는 부족하고 현재의 제도와 방역 원칙이 지속가능한 것인지 실증적인 데이터에 기반을 둔 논의가 필요하다. 이에 따라 거버넌스적 관점에서 민관협력, 국가와 지방자치단체의 협력, 국민의 권리 보호와 관련한 대응 방안을 제안하면 다음과 같다. 우선 보건의료분야의 민간위탁은 신중해야 할 필요가 있다. 그리고 위기에 대비하기 위하여 필수 보건의료 시스템에 대한 지속적 투자가 필요하다. 영국에서는 보건의료 분야에서의 민간자본유치 과정에서 민간투자자에게 재정적으로 유리한 내용의 복잡하고 경직된 계약이 이루어졌고, 서비스 품질은 오히려 저하되었으며, 민간주체들이 비용 절감에 대한 노력을 게을리 하는 문제들이 발생하였다. 그리고 이는 영국 내에서 사회적 문제가 되고 재공영화(insourcing)로 이어졌다. 재공영화는 국가나 지방자치단체가 책임을 지고 서비스를 제공한다는 측면에서 책임이 일원화 되고, 투명성이 담보되는 한편, 주민의 수요에 직접 대응할 수 있다는 장점이 있다. 이러한 점에 비추어 감염병 위기 대응을 위한 인프라 확충을 포함하여 공공보건의료기관의 양적, 질적 개선은 반드시 이루어져야 한다. 그리고 공공병원이 일상 상황에는 취약계층을 보호하고 지역사회의 사회안전망 역할을 할 수 있도록 하고 감염병 대응 시에는 공공보건의료부문을 우선 동원하여 신속히 대응할 수 있도록 준비할 필요가 있다. 이를 위한 재원은 국민건강증진기금을 활용하거나 보건의료기금을 별도로 마련하는 것이 적절하다. 그러나 코로나19 대유행은 새로운 표준을 향하고 있고, 국가 통치 시스템을 변화시키고 있다. 특히 코로나19 대유행으로 인해 국가의 생명과 안전 보장의 임무가 중시되나, 이러한 임무는 정부가 단독으로 수행하기 어렵다. 그리고 이번 코로나19 사태 하에 정부는 민관네트워크를 강화하고 다양한 사회조정기제를 발동하였기에 대응할 수 있었음을 확인할 수 있었다. 또한 저출산, 고령사회에 직면하였기에 보건의료 재정의 한계를 인정해야 하고, 효율과 비용절감도 필요한 시대적 상황에 놓였다. 그러므로 공공과 민간의 협력을 통해 극복해나가는 구체적 방법 모색이 필요하다. 장기적으로는 대형 감염병 사태를 이겨나가기 위해 수요자 입장을 대변하는 시민사회와 정부 간의 협력도 강화하여 서비스 사각지대를 지원하는 것도 절실하다. 이러한 인식 하에 위기 대응에 있어 공공의료의 한계를 극복하기 위해서는 민간의 자원과 역량 활용을 제도화하고, 제도적 유도방안이 구체적으로 제시될 필요가 있다. 그 과정에는 민간 전문가를 포함한 협력 주체간의 역할 재정립, 행정방식 변화에 대한 논의를 참여적이고 합의적 거버넌스를 통해 결정하는 것이 필요하다. 한편 이번 코로나19 사태로 인해 제약바이오산업의 중요성이 강조되는 만큼 국립감염병연구소에서 주도적으로 임상시험 네트워크 구성, 치료 연구 방향 설정 등을 통해 민간과 정부의 긴밀한 협력체계를 적극적으로 활용할 수 있게 제도를 마련하는 것도 필요하다. 또한 코로나19 사태 하에 보건의료 R&D 지원 강화 및 혁신적 이니셔티브를 통한 공공조달의 연계는 민간 시장에도 영향을 주어 기업을 지원하는 수단도 될 수 있었기에 투명성 강화, 최적 가치 확보를 위한 공공조달법제 운영도 중요한 의미를 가진다. 국가와 지방자치단체의 협력과 관련하여, 위기 상황 하에 최전선에 실무를 담당하는 것은 지방자치단체이고, 지역사회 역량강화가 절대적으로 중요하였음을 양국의 코로나19 대응 과정에서 확인할 수 있었다. 최근 우리나라의 기초 지방자치단체에 대한 감염병 관리 관련 업무 권한 이양 논의와도 관련하여, 감염병 관리와 관련한 정부와 지방자치단체의 사무 분담을 명확히 하고 지방분권 흐름에 맞게 보건의료 전반에 관한 정책 역량 강화가 필요하다. 또한 중앙과 지방의 협력을 위한 보건의료 협의체 역할도 중요한데, 이번 코로나19 위기 상황 하에 한국건강증진개발원이 긴밀한 협력체계를 구축한 바 있어 이러한 협력 거버넌스 구축을 「보건의료기본법」에 명문화하는 것이 필요하다. 그리고 국가와 지방자치단체가 함께 동등한 지위에서 공공보건의료정책 심의의 역할을 할 수 있도록 「공공보건의료에 관한 법률」상 공공보건의료 정책심의위원회 구성 개선이 필요하다. 마지막으로 국가는 국민 건강을 보호하고 증진시켜야 할 국가적 의무가 있고, 국민은 ‘보건권’, ‘안전권’이라는 주관적 권리로서 헌법상 보장 받을 권리가 있다. 그러나 코로나19 대유행의 위기 상황 하에 정부는 취약계층 권리 보호에 충실하지 못했다. 특히 코로나19 대응 과정에서 취약계층에 대한 전수명령, 코호트 격리 조치와 같은 강제 조치는 개인의 기본권 침해를 넘어 생존을 위협했다. 이와 관련하여 국가 정책 단위에 있어 취약계층과 관련한 의사결정 과정은 이들을 대표하는 기관과의 협업과 협의를 통해 이루어져야 한다. 특히 취약계층의 범위를 신체적·언어적·문화적·사회경제적 취약성을 포괄하여 대변하는 다층적인 논의가 필요하다. 그리고 권리에 기반을 둔 접근 방식은 위기에 대비하고 보다 광범위한 복구 전략 및 장기적으로 의미 있는 사회 의료 개혁을 이루는데 의미가 있다고 본다. 또한 「재난 및 안전관리 기본법」 상 국가와 지방자치단체의 협력, 민간단체와의 협력의 근거를 마련하여 안전취약계층에 대한 안전한 환경 지원을 위한 국가와 지방자치단체의 역할 강화도 중요하다. 마지막으로 코로나19 사태 하에 아동 돌봄과 아동 학대 예방의 중요성이 부각된 만큼, 아동권리보장원의 협력적 역할 강화가 필요하다. 지방자치단체와 협력 및 지역사회 민간기관과의 협업을 「아동복지법」상 규정하여 아동권리보장원의 업무 범위에 포함시키고, 조직 역량을 강화해야 한다.