북한 내 결핵치료 경험 사례 연구

Abstract

본 연구는 북한의 폐쇄성으로 그동안 잘 알려지지 않았던 결핵치료 장애요인을 파악하여 북한 내 결핵관리 체계를 제대로 작동하게 만드는 방향을 제시하고자 시도하였다. 본 연구는 실제로 북한 내 결핵치료 경험이 있는 북한이탈주민 15명의 사례를 상세하게 드러내는 서술적 사례 연구(descriptive case study) 방법을 적용하였다. 자료 수집은 2019년 7월 1일부터 9월 30일까지 심층면담을 실시하였다. 연구 참여자 결핵치료 과정은‘증상에서 치료까지(Cough to Cure pathway)’모형 기반 결핵완치 6단계 이행 정도를 적용하여 분석하였다. 1단계 결핵증상 인지, 2단계 병원방문, 3단계 결핵진단, 4단계 치료시작 및 약품사용, 5단계 치료유지, 6단계 치료완치 확인 과정을 살펴보았다. 그 외 비구조화된 질문지를 활용하여 결핵 과거력, 가족력, 결핵관련 사회적 인식 등 전반적 상황을 파악하고자 하였다. 본 연구 참여자 15명의 일반적 특성을 살펴보면 남성 5명, 여성 10명으로 성별 분포 상 여성이 2배 많았다. 면담 대상자의 결핵진단 연령은 평균 23.7세로 젊은 연령대가 다수인 전형적인 후진국형 결핵 형태임을 시사한다. 북한 거주 지역은 함경북도 7명, 황해남도 1명, 양강도 6명, 강원도 1명으로 북한이탈주민 입국 분포와 동일하였다. 결핵진단은 폐결핵이 10명, 폐외 결핵이 5명이었다. 결핵진단을 받을 때 이들이 방문한 병원은 1차 6명, 2차 3명, 3차 2명이었고 그 외 군대 병원 3명, 교화소 병원 1명이었다. 남성은 폐결핵이 높고 여성은 폐외 결핵 비율이 5명(33.3%) 수준으로 높았다. 여성에서 폐외 결핵이 많은 현상은 북한에서 BCG결핵예방 접종을 하지 않았을 가능성을 내포한다. 또한, 폐외 결핵 진단은 정밀검진이 요구되는 상황이라는 점을 감안하면 북한 내 진단받지 않은 폐외 결핵 환자 비율이 높을 것으로 예측해 볼 수 있다. 본 연구 참여자 15명의 연도별 결핵치료 특성은 1970년대 당시 결핵요양소 입원중심의 무상치료 제도가 작동했던 것으로 나타난다. 1990년대 이후에는 병원 진료를 받기 위해 환자는 의사에게 뇌물을 주는 구조로 변화하여 공적의료시스템이 제대로 작동하지 않았다고 한다. 2000년대 이후에는 입원환자에 국한해서 결핵약을 무상지급 했으며, 통원치료는 의료진에게 뇌물이나 약값 명목의 치료비 부담으로 결핵치료를 중단한 것으로 나타났다. 2010년 이후는 입원환자는 결핵약을 무상지급 했으나 의료진의 권유에도 입원을 거부하고 개인이 자비로 결핵약을 구입하는 비율이 증가하는 양상이 두드러지게 나타났다. 북한에서 입원치료를 기피하는 이유는 낙후한 병원시설과 생필품을 자체로 준비해야 하는 현실적 어려움이 많았기 때문이다. 또한 병원 의료진이 입원 환자에게“숙제”형식의 현물을 노골적으로 요구하는 행태가 빈번하게 나타났다. 본 연구 참여자 15명 중에서 의사담당구역제를 통해 호담당의사가 건강지킴이(Gate Keeper)로 주민 집을 가가호호(家家戶戶) 방문하여 능동적으로 환자를 발견해 준 경우는 없었다. 연구 참여자 대부분 거주지에서 결핵관리를 담당하는 호담당의사의 역할을 잘 알지 못했다. 이런 상황은 호담당의사의 담당주민 세대 결핵환자 통계 관리는 정확도 면에서 의문점이 제기된다. 북한의 결핵진단 검사법은 폐결핵의 경우 흉부 X-선 촬영이 가장 많았고 림프결핵은 의사의 문진과 시진, 촉진 진단법을 사용하였다. 골 결핵과 척추 결핵은 해당부위 X-선 검사로 진단했으며, 결핵성 뇌막염은 척추천자 검사를 하였다. 그러나 폐결핵 진단 필수검사인 객담검사는 기본검사로 시행하지 않고 있어서 활동성 결핵환자를 조기에 진단 ․ 격리하는 치료관리 체계가 미흡하였다. 본 연구에서 북한 내 직접복약치료(DOT) 관리는 병원 입원 환자에 한해서 실시하는 수준이었고 지역사회 의료기관의 복약치료 관리체계는 작동하지 않았다. 대다수 참여자는 직접복약치료(DOT) 의미를 국제기구에서 지원한 규격화된 결핵약으로 알고 있는 수준이었다. 본 연구 참여자 15명의 결핵치료 사례 간 분석 결과는 다음과 같은 특징이 나타난다. 첫째, 북한에서 결핵치료에‘출신성분’이 높은 영향력을 발휘하는 것으로 나타났다. 결핵치료에 성공한 연구 참여자 2명은 당원인 부친이 자녀의 결핵치료를 위해 사회적 지위를 적극 활용하여 입원과 통원 모두 무상치료 받도록 하여 결핵을 완치하였다. 반면, 교화소 수감자는 결핵증상을 호소해도 결핵치료를 방치하거나 증상만 가리는 이소니아지드 결핵약만 지급하여 복합요법을 권장하는 국제치료규범을 이행하지 않는 치료관리를 하였다. 이처럼‘출신성분’에 따라 결핵치료를 차별하는 계급사회 면모를 나타냈다. 둘째, 연구 참여자 15명 가운데 집단치료를 받은 참여자는 6명이며 개인치료 받은 참여자는 9명이었다. 집단 및 개인의 결핵치료 공통점을 살펴보면 입원치료의 경우 무상치료였으나 통원치료는 개별로 결핵약을 구입하였다. 집단생활을 하는 군복무자는 과중한 훈련과 충분치 않은 식량공급으로 몸의 면역력 악화로 결핵에 쉽게 노출되었다. 군대병원 입원치료 중 느슨한 복약관리로 결핵이 재발하여 감정제대 받는 경우가 많았다. 군인 3명은 복무 중 결핵치료에 실패함으로써 군인에게 주어지는‘당원’기회를 박탈당해서 손해가 많았다고 했다. 개인치료 받은 여성 3명은 출산 후 모유수유 중에 결핵진단을 받은 공통점이 나타났다. 여성 2명은 의료진의 오진으로 결핵치료를 적기에 받지 못했음에도 불공정한 치료 결과에 대해 여성으로서 어떤 항변도 하지 못했다. 개인치료 받은 노동자, 농민, 주부는 경제적 부담으로 결핵치료를 중단한 공통점이 나타났다. 셋째, 본 연구 참여자는 결핵에 대해‘공포스러운 병’, ‘치료해도 재발하는 무서운 병’, ‘불치의 병’이라는 인식을 하는 것으로 나타났다. 결핵환자를 터부시하는 정서가 부정적으로 자리를 잡고 있는‘사회적 낙인’현상이 북한사회 저변에 만연되어 있었다. 북한 의료진의 결핵치료 전문성 부족과 부정적 인식으로 정확한 정보를 제공하지 않았고 오히려 환자의 불안을 유발하며 부정적 영향력을 끼치는 문제점이 나타났다. 넷째, 본 연구 참여자 15명은 민간요법으로 치료 받고자 하는 행동을 보였다. 민간요법 사용은 여성보다 남성이 적극적인 행동을 보였다. 남성의 경우 결핵균을 몸 밖으로 배출하려고 수은, 농약, 휘발유와 같은 위해 물질 사용과 마약을 상용하는 잘못된 건강행동을 보였다. 여성은 경제적 어려움으로 결핵약 중단 이후 생존본능 차원에서 민간요법을 활용하는 수준이었다. 다섯째, 본 연구 참여자 15명 중 2명은‘Cough to cure pathway' 단계의 완전한 이행으로 결핵을 완치하였다. 그 외 13명은‘Cough to cure pathway' 단계 미이행으로‘불완전한 치료’공통점이 나타났다. 불완전 치료 13명 중 7명은 결핵이 재발하였다. 여섯째, 본 연구 참여자 13명의 불완전 치료 유발 요인은‘공포스러운 질병 결핵’, ‘건강권을 보장 받지 못함’, ‘경제적 어려움’, ‘생존에 대한 갈망’, ‘결핵환자 만연’5가지 유형으로 나타났다. 불완전 치료 유형은 구조적 요인과 개인의 건강행동 문제가 맞물려 나타난 악순환이 결핵치료를 어렵게 하는 것으로 나타났다. 일곱째, 본 연구 참여자의 북한 거주지역이 함경북도와 양강도가 다수인 상황에서 공통점과 차이점이 나타났다. 세계보건기구(WHO)의 북한 전역 결핵검진 자료에 의하면 양강도는 결핵치료 성공률이 높은 곳으로 제시해 놓았다. 그러나 연구 참여자 중 양강도 출신 6명은 결핵치료에 실패한 것으로 나타났다. 검진자료에 나타난 결핵치료 결과와 다른 내용에 대해 향후 추이를 살펴보는 연구가 필요하다. 연구 참여자 15명의 북한 내 결핵치료 경험 사례에서 2명만 결핵치료에 성공했으며 13명은 불완전 치료로 나타나 매우 미흡한 수준이었다. 이런 결과는 북한당국이 대외적으로 제시하고 있는 결핵치료 체계인 공적 의료시스템이 정상적으로 작동하지 않을 가능성을 시사한다. 본 연구는 15명의 북한 내 결핵치료 경험 사례 연구로서 함경북도, 양강도, 황해남도, 강원도 등 4개 지역에 편중한 상황이라 북한전역에 고루 분포한 사례를 살펴보지 못한 연구의 한계성을 지닌다. 향후 지역별 특성을 살펴보는 추가 사례 연구가 필요할 것으로 생각된다. 이상의 연구결과를 바탕으로 북한당국이 주도적 결핵환자 관리를 하려면 공적의료시스템 복원이 시급하며 결핵치료관리 전문성 확보가 빠르게 이루어져야 한다는 점을 시사해준다. 아울러 북한 사회 전반에 퍼져있는 결핵에 대한 부정적 인식 개선 노력을 병행하여야 한다. 또한 북한결핵관리를 돕는 국제기구와 민간단체는 결핵약만 지원하는 행태를 탈피하여 북한의 결핵 완전치료를 방해하는 악순환 문제 해결을 돕는 접근방안을 모색해 나가야 할 것이다. 이 논문이 북한 결핵관리 향상을 위한 기초자료로 활용될 것을 기대한다. ;This study purposed to understand obstructive factors in Democratic Republic of Korea(DPRK) due to its closed environment, and showed an appropriate method of the tuberculosis (TB) management system in DPRK. This study applied a descriptive case study that contains experiences of 15 patients who actually had TB recovery care back in DPRK. Cases were collected during interviews with the ex-patients from July 1stto September30thof 2019. The interviews paid attention at six steps of ‘Cough to Cure pathway’ model; 1) symptoms of TB, 2) visit hospital, 3) diagnosis of TB, 4) start treatment and apply medicines, 5) maintenance of treatment, 6) complete recovery. At the same time, the patients were required to answer questions to find out general circumstances such as medical history, family history, and social perceptions. There were general characteristics of this focus group 1) A ratio of 2:1 of gender difference (5 males, 10 females) 2) Average age of TB diagnosed was 23.7 that shows an obvious underdeveloped country type 3) By province, 7 from North Hamgyong, 6 from Ryanggang, each 1 from South Hwanghae and Gangwon province. This matched the path of North Korean refugees as well 4) 10 out of 15 were pulmonary tuberculosis, and the rest were extra-pulmonary tuberculosis 5) 6 out of 15 visited general practitioner, 3 of them visited semi-hospital, and only 2 of them visited general hospital. Three patients visited military hospital and one visited prison hospital 6) distribution of TB showed males tend to have higher pulmonary tuberculosis, and females tend to have higher extra-pulmonary tuberculosis. Higher extra-pulmonary TB rate in female indicates higher possibilities of non-vaccinated of BCG in DPRK. There were also chronological characteristics of patients per year. In 1970s, DPRK provided free-cost medical care in TB sanatorium. In 1990s, doctors asked patients a bribe to proceed the medical care, and this triggered the public medical system leads to malfunction. After 2000s, doctors provided free-cost TB medicine for hospitalized patient only, and outpatient treatment receivers stopped the care because of difficulty of giving bribe for doctors. After 2010, there was high increase of TB patients who stopped hospitalized treatment even though they could receive TB medicine. This was because of old facilities of hospitals and strong request of bribe from doctors. There was a health program called ‘Gate Keeper’ (also called ‘Section Doctor System’) which each designated doctor was in charge of health care for assigned district. However, none of these 15 focus group patients experienced any active care from Gate Keeper, yet realized the existence and responsibility of Gate Keeper. This casted doubt on the statistic accuracy of TB submitted by each district. Mostly, hospitals in DPRK took chest X-ray to examine pulmonary TB, and doctors’ interviewing to examine Lymphnode TB. This study stated that TB patients are given DOT(directly observed treatment) only for hospitalized patient when local hospitals and clinics were supposed to manage medicine treatment system. This descriptive case study indicated followings: First, Family background was one of essential factor affected patients treating TB in DPRK. Only two patients among the focus group succeeded on recovering TB whose fathers were members of government party. They exercised their social leverage for medical care for free until the full recovery. However, patient from prison had been neglected or received only Isoniazid preventive treatment that was against International standard for the treatment of TB. Second, six out of focus group received mass treatment, and nine patients received individual treatment. In both cases, hospitalized treatment was free of cost, but outpatient patients were asked to purchase medicines by their own. For those who work in community, such as military, experienced over-training and lack of food supply. This environment brought to an immune system weakening and workers easily exposed to TB. During the military hospitalization, patients were released from the military service due to a recurrence of TB. Three soldiers failed in recovering TB and lost the chance to be a member of government party. All three female patients found there symptom and diagnosed during their breast-feeding. Although two of them could not receive the treatment at the right time due to doctor’s misdiagnosis, they could not argue with medical unfairness as women. This found out that workers, householders, and farmers ended the treatment due to financial burden. Third, the participants considered TB as‘a fearful disease’,‘a recurring disease’,󰡐an incurable disease’. TB patients were stigmas in DPRK, and these negative understandings come from doctors who were not TB experts, and did not provide accurate treatment information. Fourth, the participants believed folk remedies, and male patients were more likely to use folk remedies than female. Male patients drunk toxic substance such as mercury, pesticide or gasoline to eliminate TB germs from the body. Female patients started to use folk remedies once they stopped TB medicine due to financial burden. Fifth, two out of 15 patients carried out all steps of‘Cough to cure pathway’ and recovered TB. Other 13 patients could not continue all steps of‘Cough to cure pathway’and had incomplete recovery. As a result, seven out of them had a relapse of TB. Sixth, This incomplete recovery factors are related to‘a fearful disease’,󰡐lack of right of health’,‘financial burden’,‘crave for survival’, and‘widespread of TB’. It found out that structural factors along with individual behaviors correspondingly cause this incomplete recovery treatment. Seventh, most of focus group were from North Hamgyong and Ryanggang province. According to WHO data of TB examination in DPRK, Ryanggang has the highest treatment success rate, however, all patients from Ryanggang showed a failure at treatment. This required further extra studies in treatment results. Among 15 patients, only two succeeded in recovering TB, and the 13 stayed in incomplete recovery in DPRK that showed an unsatisfactory outcome. This defined that an organized public medical system in DPRK seemed not performing regularly. Further case studies on other districts also need to be done since the case study participants were from only four districts (North Hamgyong, Ryanggang, South Hwanghae, Gangwon) at this time. Based on this study’s finding, public medical system in DPRK should improve qualities of TB patients care and recruit TB experts are highly demanded. At the same time, it is necessary to improve negative public perception on TB that spread among people. Furthermore, International and private organizations who aid DPRK in TB management expect to find new approaches that can break endless loop disturbing the full-recovery of TB.