Development of Pharmaceutical Care Service Models in Patients with Chronic Cardiovascular Diseases

Abstract

Backgrounds and objectives Cardiovascular diseases (CVDs) are leading causes of mortality and morbidity in the worldwide. In South Korea, CVDs have been maintained 2nd in rank for the cause of mortality since 2012. Many factors, which include population’s aging, change in lifestyle, eating habits and even the increase in environmental pollution can affect CVDs mortality and morbidity. Although many new drugs for CVDs have been developed and used, the significant improvements have been difficult to be achieved due to complex mechanisms of pathophysiology and interactions with chronic metabolic diseases. Pharmacotherapy is the most important treatment methods in the representatives of CVDs such as heart failure and acute coronary syndrome. It has been well known that treatment process is complicated and drug compliance is important in CVDs. In other countries, pharmacists involve in the quality of care to delay aggravation of diseases and management drug therapy. Our study has three objectives. First, we conduct literature review about pharmacist care activities in heart failure and acute coronary syndrome by analyzing it with quantitative and qualitative methods, we hope to assure that pharmacist care the effectiveness in treatment of heart failure and acute coronary syndrome. Second, we develop a model of pharmaceutical care services for acute coronary syndrome to implement in real pharmacy environment as pharmacist point of view. With existing treatment guidelines and pharmaceutical care guidelines, we intend to establish standard of procedure (SOP) of pharmaceutical care services for acute coronary syndrome and finally design algorithm which covers contents of various guideline in order for clinical pharmacists to provide service easily. xiv Third, we carry out a clinical trial which is implemented with prior developed SOP or algorithm. We would like to assess the clinical and humanistic outcomes and present effectiveness, legitimacy and challenges of implementation of pharmaceutical care service in chronic cardiovascular diseases. Methods In the part Ⅰ, a systematic literature search was conducted to identify relevant articles describing pharmacist interventions in HF and ACS. Most studies were assessed qualitatively, and the strength of evidence was graded according to the Agency for Healthcare Research and Quality guidelines. Some of the studies were investigated in a meta-analysis in terms of mortality, all cause re-hospitalization, visit rates of emergency room and prescription rates of angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blocker and beta-blocker to assess effectiveness of pharmacist-involved intervention. In the part Ⅱ, algorithm for acute coronary syndrome was developed as the basis of prior developed standard of procedures, each treatment guideline and ASHP’s standard guideline for pharmaceutical care. Algorithm was finalized by the advisory panels’ recommendation for standard of procedure in STEMI and NSTE-ACS. Literature verification was conducted as well. In the part Ⅲ, a clinical trial was carried out in two groups, Multidisciplinary care group versus Usual care group, to assess clinical outcomes and humanistic outcomes for 6 months. Clinical outcomes were mortality, re-hospitalization, visit of emergency room and prescription rates of major drugs. Humanistic outcomes were drug compliance, awareness of medication, service satisfaction, and quality of life. xv Results A total of 26 studies containing data on 9,415 patients were identified. For all studies, the strength of the body of evidence was reviewed and graded, and 14 studies were meta-analyzed. The evidence was not strong enough to determine the effect of pharmaceutical care on major and patient-centered evaluated outcomes except prescription rates of angiotensin-converting enzyme inhibitors (high strength of evidence). In the meta-analysis, all-cause hospitalization (odds ratio [OR], 0.74; 95% confidence interval [CI], 0.58–0.94), and prescription rates of angiotensin-converting-enzyme inhibitors (OR 1.43; 95% CI, 1.07–1.91) and beta-blockers (OR 1.92; 95% CI, 1.24–2.96) were significantly high in the pharmaceutical care group. The pharmaceutical care service algorithm for patients with acute coronary syndromes is mainly divided into three steps: Firstly, the medication reconciliation (MedRec) service targeting IP, secondly the medication optimization (MedOpt) service targeting IP, and thirdly transition of care (TOC) service between unit or status changes. Steps which are composed of MedRec, MedOpt and TOC are stages of pharmaceutical care services from hospitalization to discharge. Tasks, which are detailed procedures smaller concept than steps, direct the mean pharmacists’ set of actions which are purposeful. In the subtasks, there is a service flow of decision making procedures, actions or checking points to accomplish pharmaceutical care services. We conducted the quasi-randomized study which was enrolled 94 patients of heart failure and acute coronary syndrome. The number of MTC group was 44. Prescription rates of beta blockers (63.6%, 3 months; 63.6%, 6 months), angiotensin-converting-enzyme inhibitors (87.9%, 3months; 81.8%, 6 months), statins (81.8%, 3 months), antiplatelets (90.9%, 3months; 90.9%, 6 months) were statistically significantly high in MTC group. Visit rates of emergency xvi room within one month after discharge was low significantly (MTC vs UC, 5(11.4%) vs 16(32.9%), p=0.019) Awareness about dosing frequency per day was significantly high in MTC group (correct rates 85.2%, p=0.048). There were no differences about drug compliance, service satisfaction, quality of life as humanistic outcomes. Conclusions In our part Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ study, we confirmed that pharmacist-involved pharmaceutical care has positive effects in all-cause hospitalization through systematic review study. Development of algorithm for pharmaceutical care service in acute coronary syndrome was completed. A clinical trial targeting heart failure and acute coronary syndrome was conducted and showed significant outcomes in prescription rates of major drugs, visit rates of emergency room, awareness about medication. The results from this study have been anticipated to be the basis of standardization and institutionalization of pharmaceutical care services for chronic cardiovascular diseases. Further studies are needed to solve prerequisites in terms of manpower and policy.;배경 및 목적 심혈관계질환은 우리나라를 비롯하여 전세계에서 사망률과 유병률이 높은 질환이다. 우리나라에서도 최근 3-4년전부터 악성종양 다음으로 사망률이 높은 질환으로 대두되고 있다. 이는 생활습관, 환경, 초고령화사회 등 개인적, 사회적인 여러 요인이 작용하는 것으로 알려져 있다. 여러 약제들이 개발되어 사용되 오고 있으나 복잡한 질환의 발병과 악화기전, 여러 만성대사성 질환들 과의 상호작용으로 치료율의 획기적인 상승은 의학적, 사회적, 경제적인 부담이 되고 있다. 심부전과 급성관상동맥증후군은 대표적인 심혈관계 질환으로 비교적 쉽게 약사들이 접할 수 있는 질환으로, 약물요법이 매우 중요한 치료법이고 만성적, 장기적인 약물요법의 순응도가 중요하다고 알려져 있다. 따라서 선진국에서는 약물요법의 질관리에 약사들을 참여시킴으로써 환자의 재입원율과 병의 진행을 지연시키고자 대상이 되고 있으며 약사에 의한 약료서비스의 도입으로 환자의 치료에 긍정적인 영향을 미치고 있다는 보고가 있어왔다. 따라서 본 연구에서는 첫째, 메타분석과 질적분석을 통해 약사의 중재활동이 환자의 치료에 미치는 영향에 대해 체계적 문헌고찰을 시행함으로써 약료서비스의 유효성에 대해 분석하고자 하였고, 둘째, 급성관상동맥증후군의 표준운영절차를 바탕으로 약료서비스를 도입할 때 실무에서 활용할 수 있는 급성관상동맥증후군의 악료서비스 알고리듬을 개발하고자 하였으며, 셋째, 두 질환자를 대상으로 기 개발된 표준운영절차를 활용하여 약료서비스 도입을 시도하고자 하는 임상시험을 진행하여 임상적, 인문학적 결과를 분석함으로써 약료서비스 도입의 유효성과 정당성, 도입 시 선결과제에 대해 제시하고자 하였다. 방법 파트 1에서는 심부전과 급성관상동맥증후군을 대상으로 약사의 중재활동 대해 다룬 논문을 모아 체계적문헌고찰을 진행하였다. 또한 Agency for Healthcare Research and Quality 지침에 따라 근거의 강도를 추론하였고 사망률, 재입원율, 응급실방문율, 안지오테신 전환효소 억제제 처방율, 안지오텐신 수용체 억제제 처방율, 베타차단제 처방율은 메타분석을 시행하여 약사중재활동이 미치는 효과를 측정하였다. 파트2에서는 기개발된 급성관상동맥증후군의 약료서비스 표준운영지침을 바탕으로 업무흐름도를 이용하여 약료서비스 알고리듬을 개발하였다. 개발한 알고리듬의 내용을 작성기준이 되는 각 질환의 치료지침과 미국병원약사회에서 권고하는 약료서비스 작성지침을 대비하였다. 파트 3에서는 심부전과 급성관상동맥증후군을 대상으로 환자를 모아 약료서비스를 시행한 군과 기존의 서비스를 받는 군으로 나누고 6개월간 약료서비스를 시행하고 사망률, 재입원율, 응급실방문율, 주요약제에 대한 처방율 등 임상적인 결과와 복약순응도, 약물인지도, 약료서비스 만족도, 삶의 질 등의 인문학적인 결과를 분석하였다. 결과 체계적문헌고찰에서 총 26개의 연구 (환자수 9,415)를 모아 근거의 강도를 분석했고, 그 중 14개의 연구는 메타분석을 시행하였다. 근거의 강도는 주요결과 환자중심의 결과에서 강하지 않았고, 안지오텐신 전환효소 억제제 처방율의 근거는 강하였다. 메타분석에서는 재입원율 오즈비 0.74(95% 신뢰구간, 0.58–0.94), 안지오텐신 전환효소 억제제 처방율 OR 1.43(95% 신뢰구간, 1.07–1.91), 베타차단제 처방율 오즈비 1.92(95%신뢰구간, 1.24–2.96) 가 약료서비스를 받은 군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 약료서비스 알고리듬은 크게 MedRec, MedOpt, TOC의 세단계로 나누었다. 각 단계에는 4개의 과업으로 약료서비스의 흐름을 나누고, 각 과업에는 약료서비스를 구성하는 약사의 약료행위, 의사결정단계, 자료수집단계 등 다양한 실제 활동을 포함하도록 하였다. MedRec에서는 환자를 처음 만나 약력, 병력 등 객관적, 주관적인 자료수집을 하는 단계이다. MedOpt에서는 약물관련문제점을 파악하여 해결점을 제시함으로써 약물요법의 최적화를 추구하는 단계이다. TOC에서는 타단위로의 환자이동 또는 퇴원시 환자의 약물요법에 대해 재원시의 약물요법의 근거와 변경사항을 중심으로 약사의 중재활동을 시행하게 함으로써 이행시의 약료서비스를 시행하는 단계로 개발하였다. 심부전과 급성관상동맥증후군 환자 94명을 모집하여 준무작위 임상시험을 진행하였다. 약료서비스를 받는 MTC군은 44명이었고 기존의 서비스를 받는 UC군은 50명이었다. 임상적 결과 중 MTC군 급성관상동맥증후군 환자의 베타차단제 처방율이 63.6%(3개월후), 63.6%(6개월후), 안지오텐신 전환효소 억제제 처방율이 87.9%(3개월후), 81.8%(6개월후), 스타틴 처방율이 81.8%(3개월후), 항혈소판제 처방율이 90.9%(3개월후), 90.9%(6 개월후)로 UC군보다 통계적으로 유의하게 높았다. 퇴원 후 1개월동안의 응급실 방문율은 MTC군 5건(11.4%), UC군 16건(32.9%) p값이 0.019로 MTC군이 낮았다. 인문학적인 결과 중 약물인지도에서 1일 복용횟수에 대한 인지도에서 MTC군이 85.2%로 정답비율이 높아 통계적으로 유의하였다. 복약순응도, 서비스만족도, 삶의 질 측면에서는 두 군이 유의하게 다른 결과를 보이지 않았다. 결론 체계적문헌고찰을 통해 심혈관계 질환에서 약사의 중재활동이 재입원율, 응급실 방문율에 긍정적인 영향을 미치는 것을 확인하였다. 급성관상동맥증후군에서 약료서비스의 도입과 실무운영에 도움이 될 수 있도록 약료서비스 알고리듬을 개발하였다. 심부전, 급성관상동맥증후군 환자를 대상으로 하는 연구에서 주요약제 처방율, 응급실 방문율, 약물인지도 측면에서 약료서비스의 유효성이 입증되었다. 선진국에서 약사의 중재활동을 의무적으로 시행하도록 하는 두 질환에 대해 우리나라에서도 약료서비스의 표준화 및 제도화가 이루어지도록 하는 데에 이 연구의 결과가 밑바탕이 될 것으로 기대하며 향후 인력, 제도적 측면의 선결과제 해결을 위한 추가연구가 필요할 것으로 사료된다.