직업적 음성 사용인의 음성피로도 검사(Vocal Fatigue Index)와 음성장애지수(Voice Handicap Index)의 상관도 연구

Abstract

Vocal fatigue is a series of symptoms of physical changes or related experiences caused by continuous vocal load. More concretely, it includes the significant physical pain and difficulties by the consistent voice use, tiredness which the voice users could feel by themselves, and gradual improvement of symptoms after they took enough vocal rest as well. People who are undergone the higher possibility to have voice problems and the more negative influence by their voice problems are called professional voice users. Professional voice users could be sensitive on their own voice since it is highly related to their income, career, and even maintaining their life environment because of the strong dependency on the voice. They use their voice constantly, loudly against the high level of environmental noise without any sufficient vocal rest. This working atmosphere have maximized the occurrence of voice problem include vocal fatigue and laryngeal fatigue among professional voice users. Teachers use their voice as the most preferential tools on their working environment which made them the most typical professional voice users. Among teachers, speech-language pathologists and early childhood teachers meet with situations to speak continuously even higher and louder voice than other teachers. To confirm the level of vocal fatigue by measuring how much professional voice users feel tiredness and aching on voice producing of their daily life so that to give them a full vocal hygiene is a burning issue in order to prevent possible voice disorders as well as to reduce outbreak voice problems. There is a recent study on measuring vocal fatigue as a patient-reported outcomes measures, like Voice Handicap Index (VHI). Vocal Fatigue Index, which called VFI, is to find out how much subject feel their vocal fatigue and how frequently they avoid from routine for their voice problem, and the level of their physical difficulties coming from their vocal fatigue. Also unlike Voice Handicap Index, Vocal Fatigue Index includes the concepts of consistency and vocal rest, so that VFI could calculate the difficulties from durational vocal loading as well as improvement after sufficient vocal rest. Hence this research showed the group differentiation of Vocal Fatigue Index and Voice Handicap Index by analyzing one-way ANOVA among 20 female Speech-Language pathologists and 30 female early childhood teachers which are professional voice users, and 29 female nonprofessional voice users for control. Also, by analyzing two-way mixed ANOVA, this research confirmed the group differentiation by 3 distinct sub domains of VHI as well as VFI. Next, this research forecasted the validity of Vocal Fatigue Index in Korean environment especially focused on professional voice users by analyzing Pearson correlation between VFI and VHI of total score as well as the scores of each domains. And to confirm the importance and necessity of patient-reported outcomes measures, this research lastly analyzed group differentiation of jitter%, shimmer%, NHR, which is the representative index to show the acoustic level of voice on vowel phonation, and SF0 which is the other typical index to show the acoustic level of voice of spontaneous speech. The group difference among Speech-Language pathologists, early childhood teachers, and nonprofessional was significant (F(2,76)=3.466, p<.05), especially between two groups, early childhood teachers and nonprofessional voice users(p=.029, p<.05) checking by post-hoc analyzing of Tukey. Though, by two-way mixed ANOVA, the main effect of sub domains of VHI was significant (F(2,152)=85.998, p<.01), whether there was no significant of group differentiation on sub domains of VFI. Next, the result confirmed that VFI has enough validity for all subject for high correlation with VHI(r=0.753, p<.01). All of the three sub domains except the third, VFI-rest, showed high correlation. Among 3 groups, Speech-Language Pathologists showed the lowest r in correlation, but all of group confirmed the significant correlation between VHI and VFI. Third, there was little group difference in NHR between nonprofessional voice users and early childhood teachers and significant group difference in SF0 between Speech-Language pathologists, early childhood teachers. The results imply as a result of correlation between VHI, VFI has validity to measure vocal fatigue not only of nonprofessional voice users but also of professional voice users, the difficulty of statistical analysis of two way interactions and not significant group difference on sub domains of VFI, VFI is not appropriate to use it independently. Though, since the absence of vocal rest and vocal fatigue in VHI, for some groups especially sensible for vocal fatigue, such as Muscle Tension Dysphonia or Atrophy, VFI would be an in-depth assessment measurement with VHI.;음성 피로는 지속적인 음성 사용에 의해 발생하는 개인의 신체적 변화나 경험 등을 지칭하는 일련의 증상을 의미한다. 보다 구체적으로는 음성 산출 시의 화자의 발성 노력의 증가, 후두의 불편함, 목과 어깨의 긴장도, 목과 후두의 통증, 음도 하강, 음성 통제 능력의 감소, 음성 손실, 음성사용에 따라 이러한 현상이 증가하는 것, 그리고 특히 휴식 이후 이러한 증상이 호전되는 것 등에 대한 환자 자신의 인식을 포함한다. 음성피로와 같은 음성 문제의 발생 가능성이 타 집단에 비해 높고, 음성 문제로 인해 부정적 영향을 받을 수 있는 대상을 직업적 음성 사용인(professional voice user)이라 칭한다. 직업적 음성 사용인들은 근무 환경에서 지속적으로 음성을 사용하고, 높은 배경 소음 속에서 근무해야 하는 환경이 빈번하게 조성된다. 이 때문에 직업적 음성 사용인들에게 가장 빈번하게 보고되는 음성 문제가 바로 음성 피로이다. 언어치료사와 영유아교사는 타 교사 집단에 비해 비교적 크고 높은 음성을 이용하여 지속적으로 음성을 사용해야 하는 직업군이며, 적절한 휴식을 취하지 못하고 음성을 사용해야하는 근무환경을 지닌 대표적인 집단이다. 언어치료사는 30분에서 90분 이상 지속적으로 목소리를 사용하여 치료 또는 평가를 실시하며 다른 직업군에 비해 더 잦은 음성 문제를 보이고 있으며, 영유아교사는 교사 집단 가운데서도 가장 많은 음성 문제를 보여 내원하는 집단이다. 이들 집단을 대상으로 음성피로를 측정하여 언어치료사와 영유아 교사가 평소 느끼는 음성피로의 정도를 확인하고, 그들에게 필요한 적절한 음성 휴식을 교수하는 것은 언어치료사와 영유아교사에게 발생 할 수 있는 기능적 및 기질적 음성장애를 미연에 예방하고 이미 발생한 음성 문제를 줄이기 위한 중요한 지표가 된다. 또한 직업적 음성 사용인의 경우 음성 문제의 정도를 인식하는 수준이 일반 직업군과 다를 수 있기 때문에 검사자 스스로 음성 문제를 어떻게 느끼는 지 분석하고 해당 음성 문제가 자신의 일상에 어느 정도의 영향력을 미치는 지 파악하는 것이 매우 중요하다. 현재 주관적 음성평가도구인 음성장애지수(Voice Handicap Index, VHI)를 사용하고 있으나 음성장애지수의 경우 음성장애로 인해 초래되는 기능적, 신체적, 감정적 장애에 초점을 두고 있어 누적되는 음성 사용으로 인해 검사자가 경험할 수 있는 신체의 변화를 충분히 평가할 수 없고, 휴식의 개념을 포함하고 있지 않기 때문에 음성 휴식에 따라 달라지는 음질과 대상자의 신체 변화를 평가할 수 없어 음성피로를 평가하는 데는 한계점이 있다. 최근 국외에서는 음성피로의 개념을 도입한 주관적 평가도구인 음성피로도 검사(Vocal Fatigue Index, VFI)를 개발하여 평가도구로서의 신뢰도와 타당도를 연구한 시도가 있었다. 이에 본 연구에서는 음성피로도 검사를 활용하여 해당 검사 도구가 국내의 임상 현장에도 적용 될 수 있을지 그 타당성을 음성피로의 발생이 잦은 직업적 음성 사용인을 대상으로 연구해 보고자 하였다. 본 연구에서는 서울 경기 지방에서 근무하고 있는 여성 언어치료사 20명과 여성 영유아교사 30명을 직업적 음성 사용인 그룹으로 설정하고, 대조군으로 일반직 사무직 여성 29명을 선정하여 근무환경에 대한 기본 설문, 음성장애지수, 음성피로도 검사를 실시하였고, /아/모음 연장발성과 "가을"문단의 첫 문장을 읽은 연장발화 분석을 실시하였다. 음성피로도 검사와 음성장애지수가 언어치료사와 영유아교사를 포함한 직업적 음성 사용인과 일반 대조군의 세 가지 다른 그룹을 통계적으로 유의미하게 변별할 수 있는 지 확인하기 위하여 일원배치 분산분석과 이원혼합분석을 사용하여 총점 및 영역별 그룹 간 차이를 확인하였다. 또한 음성피로도 검사가 국내에서 사용되는 음성평가 도구만큼의 타당성을 보유하는 지 확인하기 위하여 음성피로도 검사와 음성장애지수 사이의 Pearson 상관분석을 통하여 두 검사의 총점 및 영역별 상관관계를 살펴보았다. 마지막으로 임상과 연구현장에서 다양하게 사용되고 있는 객관적 음성 평가 지표인 음향학적 지표들(jitter%, shimmer%, NHR, SF0)이 세 집단 사이에 통계적으로 유의미한 차이를 보이는지 확인하고자 하였다. 연구의 결과는 다음과 같다. 첫째, 음성피로도 검사의 세 그룹 간 차이를 확인 한 결과, 언어치료사와 영유아교사, 일반인의 음성피로도 검사의 그룹 간 차이는 유의미한 것으로 확인되었다(F(2,76)=3.466, p<.05). 보다 구체적인 그룹 간 차이를 확인하기 위하여 Tukey를 이용한 사후분석을 실시한 결과, 음성피로도 검사는 영유아교사와 일반인 사이에서 유의하며(p=.029, p<.05) 언어치료사와 영유아교사, 언어치료사와 일반인 사이에서는 유의하지 않은 것으로 확인되었다. 영역에 따른 그룹차이의 경우, VFI-피로도, VFI-신체, VFI-휴식의 모든 하위 영역에서 통계적으로 유의한 그룹 차이를 확인할 수 없었다. 한편, 음성장애지수의 세 그룹 간 차이를 확인 한 결과, 음성피로도 검사와 동일한 결과를 보였다. 즉, 음성장애지수에서도 세 그룹 간에 유의미한 점수 차이를 보였으며(F(2,76)=4.156, p<.05) Tukey 사후 분석 결과 음성피로도 검사는 영유아교사와 일반인 사이에서 유의하며 (p=.019, p<.05) 언어치료사와 영유아교사, 언어치료사와 일반인 사이에서는 유의하지 않은 것으로 확인되었다. 영역에 따른 그룹 차이를 확인 한 결과, 영역과 그룹 모두에서 주효과가 유의하였으나 영역과 그룹의 상호작용은 유의미하지 않았다. 영역 별 점수를 확인 한 결과, 음성피로도 검사와는 달리 음성장애지수는 모든 영역에서 영역 별 점수 차이가 유의하였다(F(2,152)=85.998, p<.01). 사후검정 결과, 이와 같은 차이는 기능과 신체영역, 기능과 감정영역, 신체와 감정영역 모두에서 유의미한 것으로 확인되었다. 또한 세 집단 모두 신체 점수가 가장 높고, 기능점수가 두 번째이며 감정점수가 가장 낮은 공통점을 보였다. 둘째, 음성피로도 검사와 음성장애지수 간의 상관관계는 통계적으로 유의미한 것으로 확인되었다(r=0.753, p<.01). 영역에 따른 상관관계의 경우, VFI-휴식 영역을 제외하고는 모두 비교적 높은 수준의 상관관계를 보였으며 VFI-휴식 영역은 음성장애지수의 기능영역과 감정정역 사이에서는 유의미한 상관관계를 보이지 않았으나 신체 영역과는 부적 상관관계를 보였다(r=-.242, p<.05). 마지막으로 그룹에 따른 상관관계의 경우 두 검사의 총점의 상관관계가 세 집단 모두에서 유의하였다. 셋째, 모음 연장 발성 분석의 세 요소 중 jitter%와 shimmer%는 그룹 간 차이가 유의미하지 않았다. 그러나 NHR의 경우 영유아교사와 일반인 사이에서 약하지만 유의미한 결과를 보였다(F(2,78)=3.670, p<.05). 연장 발화 분석 요소인 SF0의 경우 통계적으로 유의미하였다(F(2,78)=5.893, p<.05). 이와 같은 그룹 차이는 언어치료사와 영유아교사 사이에서 유의미한 것으로 확인되었다. 본 연구의 결과는 아래와 같은 논의 점을 시사한다. 첫째, 음성피로도 검사와 음성장애지수는 높은 상관관계를 보여 타당도가 높은 수준을 보인다. 즉, 본 연구의 결과에 따르면 음성피로도 검사가 대상자의 음성 피로를 충실히 측정할 수 있는 충분한 타당도를 지닌다는 것을 시사한다. 그러나 그룹에 따른 상관관계의 차이를 확인 한 결과, 비록 세 그룹 모두 두 검사의 상관관계가 유의하였으나 언어치료사 집단의 상관계수가 보다 낮은 경향을 보였다. 이와 같은 차이는 언어치료사가 다른 집단에 비해 음성 위생법에 대해 잘 인지하고 있고 이에 따라 더 나은 수준의 음성 위생을 실시하기 때문인 것으로 보인다. 그러나 검사 도구로서의 위와 같은 상관도의 차이는 이는 음성피로도 검사가 평가 도구로서의 타당성이 있다고 할지라도 대상자에 따라서 그 평가 정도가 다를 수 있다는 것이며 이는 특정 대상자에게는 음성피로도 검사를 단독으로 사용하는 것이 적절하지 않을 수 있다는 것을 암시한다. 둘째, 음성피로도 검사와 음성장애지수의 총점에서 세 그룹 간 차이가 유의미하였다. 그러나 그룹에 따른 차이를 확인한 결과, 음성장애지수는 그룹에 따른 영역별 점수 차이가 통계적으로 유의미한 반면, 음성피로도 검사는 각 영역의 문항 수와 총점이 상이하여 그룹에 따른 영역별 점수 차이를 통계적으로 확인하는 것이 불가능할 뿐만 아니라 일원배치 분산분석을 통한 결과에 따르면 세 가지 하위 영역의 그룹 간 차이가 모두 유의미하지 않았다. 즉, 상관관계를 통해 확인한 바와 같이 음성피로도 검사를 단독으로 사용했을 경우에는 음성 문제를 변별하기에 충분하지 못하다는 문제가 있을 수 있다. 그러나 음성장애집단을 대상으로 한 Nanjundeswaran과 그의 동료들의 선행연구(2015)에서는 세 가지 하위 영역 모두가 충분한 예측타당도를 보였는데, 이는 선행연구의 음성장애 집단의 많은 대상자가 근긴장성 발성장애, 성대 위축증 등 음성피로에 민감할 수 있는 장애군이었기 때문인 것으로 보인다. 종합적으로 보았을 때, 음성피로도 검사는 단독으로 사용하기에 어려움이 있는 검사로 보이기는 하나, 현재 사용되는 음성 장애지수에는 존재 하지 않는 음성 피로와 음성 휴식 등에 대한 개념이 추가되어 있는 바, 음성피로에 민감한 근긴장성 발성장애, 성대 위축증 등의 장애군을 대상으로 추가적인 음성피로를 측정하는 데에는 적합한 검사도구로 보인다. 특히, 음향학적 분석요소만으로 직업적 음성 사용인과 일반인의 변별이 어려웠으며, SF0의 경우 언어치료사와 영유아교사 사이에 유의미한 차이를 보였으나(F(2,78)=5.893, p<.05) 언어치료사의 SF0가 영유아교사에 비해 유의미하게 낮음에도 불구하고 음성피로도 검사와 음성장애지수는 모두 영유아교사의 점수가 언어치료사에 비해 높은 결과를 보였다. 즉, 객관적 음성평가 도구를 통하여 음성의 특징을 판단할 수는 있으나, 자신의 음성이 자신의 삶에 미치는 영향, 직업에서의 중요도, 사회 활동 등에 대한 환자 자신의 입장을 반영한 주관적 평가 도구를 사용하는 것이 대상자의 음성문제를 보다 심도 있게 확인하는데 필수적이며 특히 직업적 음성사용인에게 있어 그들의 음성 특징을 충분히 반영하는데 주관적 음성 평가도구가 반드시 필요하다는 것을 보여준다.