Pre-operative medication review in surgical oncology patients receiving comprehensive geriatric assessment and its association with post-operative delirium

Abstract

Background: Older patients undergoing surgery tend to take a variety of medications due to comorbidities and have a higher frequency of post operative complication. In particular delirium is strongly associated with poor surgical outcomes. This study analyzed pre-operative medication use and evaluated the association between pre-operative medication use and post-operative delirium (POD) in surgical oncology patients receiving comprehensive geriatric assessment (CGA). Methods: A total of 475 patients who were scheduled for cancer surgery and received CGA from January 2014 to June 2015 were included. Pre-operative medication review through CGA was conducted on polypharmacy (≥ 5 medications), pre-operative discontinuation-requiring medications (PDRMs), delirium-inducing medications (DIMs), fall-inducing medications (FIMs), and potentially inappropriate medications (PIMs). POD was confirmed by psychiatric consultation, and DSM-V criteria were used for diagnosing delirium. The model fit of the prediction model was assessed by computing the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test. Effect size was measured using the Nagelkerke R2. Discrimination of the model was assessed by an analysis of the area under receiver operating curve (AUROC). Results: Pre-operative medication use was high among the older cancer patients (88%), the most common pharmacologic category were cardiovascular, gastrointestinal and metabolic, and nervous system medications. Polypharmacy was common (50.5%) and 57.3% were taking PDRM. 42.1% of the subjects had taken at least one medication that caused delirium. 76.8% patients were taking FIM and 26.7% were taking more than one PIMs. The most frequently prescribed PIM were zolpidem, first-generation antihistamines and benzodiazepines. Women used more PIMs than men (31.5% vs. 20.9%). The PIM prevalence was higher in patients aged 75 years or older than patients aged 65–74 years (30.3% vs. 21.3%). The polypharmacy group shows higher rate of PIM prescription than the non polypharmacy group. An evaluation of the association between pre-operative medication use and post-operative delirium (POD), two models were constructed for multivariate analysis based on univariate analysis; model I included dementia and DIM in addition to age and sex, and model II included PIM instead of DIM of model I. Every one year increase of age increased the risk of POD by about 1.1-fold. DIM was a significant factor for POD after adjusting for confounders (AOR 12.78, 95% CI 2.83-57.74). PIM was also a significant factor for POD (AOR 5.53, 95% CI 2.03-15.05). The Hosmer-Lemeshow test results revealed good fits for both models (χ2=3.842, p=0.871 for mode lI and χ2=8.130, p=0.421 for model II). The Nagelkerke R2 effect size and AUROC for model I was 0.215 and 0.833, respectively. Model II had the Nagelkerke R2 effect size of 0.174 and AUROC of 0.819. Conclusions: These results suggest that pharmacists’ comprehensive review for pre-operative medication use is critical for the post-operative outcomes like delirium in older patients.;배경 및 목적 고령 환자들은 동반질환이 많아 복용하는 약물수가 많고 수술에 따른 합병증 발생 비율이 높다고 알려져 있다. 특히 수술 후 섬망 발생은 수술 후 부정적 예후와 연관이 크다. 이 연구는 수술 전 노인포괄평가 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)를 시행 받은 고령의 암환자를 대상으로 수술 전 복용 약물을 검토하고 이들 약물 요인과 수술 후 섬망 발생의 연관성을 평가하고자 하였다. 연구 대상 및 방법 2014년 1월부터 2015년 6월까지 암수술 전 수술 전 노인포괄평가를 시행 받은 475명을 대상으로 복용 약물 수, 수술 전 중단 약물, 섬망 유발 가능 약물, 낙상 유발 가능 약물 및 노인 부적절 약물 복용여부에 대한 평가가 이루어졌다. 수술 후 섬망 발생은 DSM-V 에 근거한 정신건강의학과 전문의의 진단에 의해 확정되었다. 모델의 적합도 검정은 Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test를 통해 이루어 졌고 모형의 설명력은 Nagelkerke R2, 정확도는 area under receiver operating curve (AUROC) 분석을 통해 평가 하였다. 결과 대상 환자의 88% 는 수술 전, 복용 중인 처방 약이 있었다. 다빈도 처방은 심혈관계 약물, 소화기 및 대사성 약물, 신경계 약물 순이었다. 5종 이상의 다약제를 복용하는 환자는 50.5% 이었고, 수술 전 중단해야 하는 약물을 복용 중인 환자는 57.3% 로 나타났다. 항혈소판제는 33.7%, metformin은 18.3% 가 복용 하고 있었다. 또한 섬망 유발 가능 약제를 복용하고 있는 환자는 200명 (42.1%), 낙상 유발 가능 약물군에 속하는 약제를 복용하고 있는 환자는 365명 (76.8%), 노인부적절 약물을 복용하고 있는 환자는 127명 (26.7%) 으로 나타났다. 노인부적절 약물 중 zolpidem, 1세대 항히스타민제 및 benzodiazepine의 사용 빈도가 높았다. 여성, 75세 이상, 다약제 복용 환자에서 노인부적절 약물 처방 빈도가 높았다 (P<0.05). 수술 전 복용약물과 수술 후 섬망 발생과의 연관성 연구는 단변량 분석을 토대로 두 개의 모델을 다변량 분석하였다. Model I 은 연령, 성별, 치매 여부 및 섬망 유발 가능 약물 복용 여부를, model II는 model I 의 섬망 유발 가능 약물 복용 여부 대신 노인 부적절 약물 복용 여부를 포함시켰다. 연령 1세 증가함에 따라 수술 후 섬망 발생은 1.1 배 증가했다. 교란인자를 보정했을 때 섬망 유발 가능 약물 복용은 수술 후 섬망 발생과 연관성이 있었다 (AOR 12.78, 95% CI 2.83-57.74). 노인부적절 약물 복용 또한 연관성을 보였다 (AOR 5.53, 95% CI 2.03-15.05). Hosmer-Lemeshow test 결과, 두 모델은 적합성을 보였고 (χ2=3.842, p=0.871 for mode lI, χ2=8.130, p=0.421 for model II), Model I 의 Nagelkerke R2 effect size 와 AUROC 는 각 각 0.215, 0.833, Model II 는 0.174, 0.819로 나타났다. 결론 고령의 암환자에서 수술 전 복용 약물이 수술 후 섬망 발생과 같은 합병증 발생과 관련이 있으므로 약사에 의한 수술 전 약물 사용 평가가 중요함을 시사한다.