문장 따라말하기를 활용한 작업기억 중재가 실어증 환자의 문장이해 능력에 미치는 효과

Abstract

대뇌피질 손상(cortical lesions)은 실어증뿐만 아니라 기억 기제의 결함을 초래할 수 있다(Howard & Franklin, 1990; Murray, 2004; Warrington & Shallice, 1969). 실어증은 후천적인 뇌손상에 기인한 언어장애로 뇌의 손상 영역과 그 정도에 따라 언어의 전반적인 영역에서 다양한 문제를 가진다(McNeil & Pratt, 2001). 언어 문제 외에도 실어증은 작업기억(working memory)의 손상을 함께 동반하는 경우가 많다(성지은, 2010; Friedmann & Gvion, 2003; Gordon, 1983; Murray, 2004). 작업기억이란 정보의 유지 및 처리와 조작에 기여하는 인지 기제이다(Baddeley & Hitch, 1974). 이러한 작업기억은 어휘 습득, 구어 산출, 읽기 발달, 언어 이해 등 전반적인 언어 처리에 영향을 미친다(Gathercole & Baddeley, 1993). 실어증 환자들은 이와 같은 작업기억의 손상으로 인해 언어적 처리, 저장 및 산출 등에 있어 더욱 어려움을 겪는다. 특히 개인의 작업기억 용량 안에서 청각 지각 처리부터, 음운 분석, 출력 맵핑(mapping) 및 산출의 다양한 인지 능력을 필요로 하는 따라 말하기의 경우 작업기억의 손상을 동반하는 실어증 환자들은 낮은 수행력을 보일 수밖에 없다. 또한 실어증 환자의 손상된 작업기억 용량 안에서 문장이해는, 단어의 조합으로 구성된 문장 처리 영역에 있어 정보가 일시적으로 제시된다는 점, 단어들을 조합하여 다른 단어들과 연결할 수 있어야 하는 점, 문장구조에 따라 재해석해야 한다는 점에서 효율성이 떨어질 수밖에 없다. 대부분의 실어증 환자들이 문장이해와 기억 과제의 동시적인 어려움을 보이고 문장이해 능력이 작업기억 능력과 상관이 큼에도 불구하고 이전 중재 연구들은 의미역의 이해 증진을 통한 직접적인 언어 중재를 실시해왔다. 그러나 최근에 들어서 실어증 환자의 작업기억과 문장이해의 연계에 관한 연구들이 증가하고 있고 작업기억 손상을 중재하기 위한 시도들이 이루어지고 있다. 대부분의 작업기억과 언어 처리와 관련된 중재들은 따라말하기를 활용한 중재방법을 사용하고 있다. 특히 문장 따라말하기는 외부에서 입력되는 문장을 유지하여 처리하고 기억, 산출하는 능력이 필요하기 때문에 개인의 작업기억 능력이 충분히 반영된다. 이에 지난 20년 동안 작업기억과 관련된 문장 따라말하기 중재가 실시 평가 되어왔고 중재로부터 따라말하기 향상과 구어 문장이해의 일반화 향상이 보고되어 왔다. 하지만 대부분 기존 연구들은 따라말하기에 특히 손상을 두드러지게 보이는 전도성 실어증(conduction) 환자들로 대상자를 국한하였다. 또한 중재 이후, 문장이해로의 일반화 효과를 평가해보고자 하는 시도가 비교적 많지 않았고 더욱이 국내에는 실어증 환자를 대상으로 작업기억 기반 중재가 전무한 실정이다. 이에 실시한 본 연구의 문장 따라말하기를 활용한 작업기억(Sentence Repetition-Based Working Memory 이하, SR-WM) 중재는 근본적인 인지적 기제를 확장하는 중재로 정보 유지, 처리 및 출력과 청킹(chunking) 등의 작업기억에 기반을 둔 문장 따라말하기를 활용한 중재이다. 의미 처리의 부담(load)를 최소화하고 문장길이와 구문구조를 다양하게 구성한 작업기억에 기반을 둔 문장 따라말하기 중재를 통해 작업기억을 강화하였을 때, 중재한 따라말하기 뿐만 아니라 작업기억의 제약을 받는 문장이해 능력에도 일반화를 이끌어내는 것이 목표인 치료법이 문장 따라말하기를 활용한 작업기억(SR-WM) 중재이다. 따라서 본 연구에서는 경도(mild)에서 중도(moderate)실어증 환자를 대상으로 SR-WM 중재가 효과가 있는지를 알아보았다. 첫째, 중재 문장 따라말하기 능력에 차이를 살펴보았으며, 둘째, 비중재 문장 따라말하기 능력의 차이를 살펴보았다. 셋째, 작업기억과 관련된 문장이해 능력으로의 일반화 효과(generalization effect)를 살펴보았고 넷째, 숫자 및 단어 폭 과제 능력으로의 일반화 효과를 살펴보았다. 마지막으로, 표준화된 검사도구인 한국판 웨스턴 실어증 검사 『Korean version - The Western Aphasia Battery, 이하 K-WAB』(김향희 & 나덕렬, 2001)의 실어증 지수(Aphasia Quitient, AQ) 및 하위영역 AQ 환산점수의 차이와 한국판 보스톤 이름대기 검사『Korean version - Boston Naming Test, K-BNT』(김향희 & 나덕렬, 1997) 정확도 차이를 통해 중재 전-후에 따른 전반적인 의사소통 능력의 차이가 있는지 살펴보고자 하였다. 본 연구에서는 다양한 유형의 실어증 환자 6명을 대상으로 SR-WM 중재를 실시하였다. 중재는 주 3회를 원칙으로 4주에 걸쳐 두 가지 각 세트(1, 2)를 각각 6회씩 반복하여 총 12회기를 진행하였다. 본 연구의 중재문장은 현정민(2012)연구의 실험문장에 기반을 두고 본 연구에 맞게 수정하여 3어절인 능동문 2항과 피동문, 4어절인 능동문 3항, 5어절인 접속문과 관형절 문장을 사용하였다. SR-WM 중재는 총 4 단계로 이루어 졌으며, 첫 번째 중재 단계는 연구자가 제시하는 문장을 듣고 대상자가 따라 말한다. 정반응 여부에 따른 피드백 없이 두 번째 중재 단계로 넘어간다. 두 번째 단계는 첫 번째 단계에서 들었던 문장 정보를 유지하여 청킹 전략을 활용한 단어카드 배열 단계이다. 조사를 포함한 의미 단위의 단어카드를 무작위로 제공하면 대상자는 들었던 문장을 기억하여 단어카드를 바르게 배열해야 한다. 오반응을 보일 경우, 문장을 다시 들려주고 배열하도록 하였고 또 다시 오반응을 보였을 때는 연구자가 직접 카드를 배열하여 피드백을 제공하였다. 정반응을 보일 경우, 오반응과 자극제시 횟수에 차이를 두지 않기 위해 정반응임을 알려주고 문장을 다시 한 번 들려준 후 세 번째 중재 단계로 넘어간다. 세 번째 단계는 제시된 문장카드를 읽게 하였고 네 번째 단계는 테이블의 모든 카드를 제거한 후, 연구자가 제시하는 문장을 듣고 대상자가 따라 말하도록 하였다. 대상자의 반응에 따라 정오반응 여부를 알려주고 해당 문장을 다시 들려 준 후 다음 문장으로 넘어간다. 이러한 4 단계의 중재 단계를 각 중재 문장마다 반복하여 작업기억 능력을 촉진하였다. SR-WM 중재를 실시 한 후, 실어증 환자의 문장 따라말하기 차이를 살펴본 결과, 중재, 비중재 문장 모두 정확도에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 다음으로 SR-WM 중재에 따른 문장이해 정확도의 차이를 살펴본 결과, 문장이해 과제의 정확도에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 숫자 및 단어 폭 과제에서는 SR-WM 중재를 실시 한 후, 단어 거꾸로 따라말하기를 제외한 숫자 바로 따라말하기, 숫자 거꾸로 따라말하기, 단어 바로 따라말하기 세 가지 과제의 정확도가 유의하게 증가한 것으로 나타났다. 마지막으로 SR-WM 중재에 따른 전반적인 의사소통 능력의 차이를 알아보기 위하여 K-WAB과 K-BNT를 실시한 결과, K-WAB의 경우 실어증 지수가 유의하게 증가한 것으로 나타났고 네 가지 하위영역(유창성, 알아듣기, 따라말하기, 이름대기)중 따라말하기와 이름대기 AQ 환산점수에서 유의한 증가가 나타났다. 구어 이해력이 포함된 알아듣기의 경우 사전-사후 AQ 환산점수 평균의 차이가 이름대기보다 컸으나 통계적으로 유의하지 않았다. K-BNT의 경우, 중재에 따른 정확도 평균은 증가하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 본 연구 결과, 정보 유지, 처리 및 출력과 청킹 등 작업기억에 기반을 둔 문장 따라말하기를 활용한 중재를 실시하였을 때 문장 따라말하기 뿐만 아니라 문장이해 능력, 숫자 및 단어 따라말하기 능력으로 일반화 효과를 나타냈다. 또한 중재의 결과는 대상자들의 전반적인 의사소통 능력에도 영향을 미쳐 K-WAB의 실어증 지수에도 유의한 향상을 가져왔다. 본 연구 결과를 종합해 볼 때 SR-WM 중재는 실어증 유형을 넘어서 실어증의 근본적인 기제(underlying mechanism)와 관련된 인지 과정(cognitive processing)을 촉진하여 확장하는 중재 기법으로 실어증 환자의 작업기억 능력 뿐 아니라 언어 능력으로 향상을 가져온다는 점에서 매우 의미가 있다.; The purpose of the study was to examine the effects of Sentence Repetition-Based Working Memory(SR-WM) Treatment on sentence comprehension and general working memory abilities in persons with aphasia. It is predicted that the SR-WM treatment would expand the buffer, leading to the enhanced working memory capacity and increased abilities of sentence comprehension in aphasia. Six Korean individuals with mild to moderate aphasia caused by left hemisphere stroke participated in this study. The interventions were provided for 12 sessions with approximately an hour per day and 3 times a week. Treatment protocol consisted of 4 steps: 1) sentence repetition 2) card activities using chunking strategy, 3) reading sentences and 4) sentence repetition again. In this study, the pretest-posttest design was used. Pre-post comparisons were analyzed using a Wilcoxon Signed-Ranks Test. Results revealed that there were significant increases in the accuracy of the sentence repetition tasks with trained and untrained stimuli. Furthermore, the SB-WM treatment effects were generalized to sentence comprehension abilities and working memory span measures (with an exception of word backward task). There was a significant increase in Aphasia Quotient of Korean version-the Western Aphasia Battery after treatment. In addition, there were significant increases in the subtests of K-WAB such as Repetition and Naming subtests. However, there were not significant differences in Korean version-Boston Naming Test. The current study suggested that the SR-WM treatment was effective in enhancing working memory capacity for people with aphasia. Furthermore, it is very important to note that the treatment effects were generalized to sentence comprehension abilities in aphasia. The results indicated that working memory as an underlying mechanism associated with sentence comprehension is a critical factor to be considered for language treatment for persons with aphasia.