응급의료에서 심폐소생술에 관한 결정

Abstract

응급실 진료의 목표는 모든 환자들을 차별 없이 치료하며 제한된 시간 내에 환자를 평가하고 확정적 치료를 위하여 환자를 안정화 시키거나 소생시키는 것이다. 그러나 응급실의 모든 환자들에게 이러한 목표는 적합하지 않은 경우가 종종 있는데, 특히 어떤 원인으로든 이미 사망의 단계에 접어들어 모든 치료에도 불구하고 이를 돌이킬 수 없는 환자들이 이에 해당한다. 갑작스러운 심정지와 이로 인해 발생하는 응급실에서의 사망은 준비되지 않았기 때문에 좋은 죽음이 되기 쉽지 않다. 응급실 내원 전 후에서의 심정지 환자에게 특별한 예외가 있지 않다면 심폐소생술을 시행하게 된다. 이 특별한 예외는 사망의 근거가 명백한 경우 또는 사전지시서를 가지고 있는 경우가 된다. 병원 전 단계의 구조요청은 바로 심정지에 대한 치료를 요청한 것으로 여겨지기 때문에 대부분의 경우에서 즉각적인 심폐소생술이 이루어진다. 그러나 예외적 상황을 고려하더라도, 심폐소생술이 심정지 모든 환자에게 적응증이 되는 것은 아니다. 그 이유 중의 하나는 심폐소생술 후에도 사망, 장애, 의존적 생활 형태 등의 결과를 보이는 경우가 적지 않기 때문이다. 응급실에서의 심폐소생술은 크게 2가지 특성을 가지고 있다. 이는 소생술이 병원 전 단계에서부터 시작한다는 것과 결정능력이 없는 환자들이 대상이 된다는 것이다. 심폐소생술은 시행에 대한 동의보다는 유보나 중단에 대하여 동의가 필요하며 이는 다른 의학적 치료와 마찬가지로 환자가 원하는 것과 환자에 대한 이익, 의학적으로 무의미함이라는 요건을 만족시켜야 한다. 미국 심장학회에서는 심폐소생술이 의학적으로 무의미한 것이 확실하지 않다면 일단은 시행하여야 한다면서 시간에 따라 신경학적 예후 판정과 함께 적절한 치료들을 선택하도록 권고하고 있다. 의학적으로 심폐소생술의 목적인 심장기능의 회복이나 유지가 어려울 것으로 여겨지는 경우, 동의 및 의사결정의 절차에 의하여 이를 결정하여야 한다. 이를 위하여 대리인 동의의 요건을 만족하여야 하며, 이를 정당화하기 위하여 대리인의 충실성, 의학적 판단을 통한 예후의 조망, 적절한 결정 모델에 따른 절차가 필요하다. 응급상황에서의 동의는 상황에 따라 동의면제나 유보, 구두에 의한 설명동의, 서면동의 형태를 띤 충분한 설명에 의한 동의 중에서 적절하게 선택되어져야 한다. 급성 심정지 환자에서 심폐소생술을 중단하기 위한 요건들이 있다. 이들을 병원 전 단계에서부터 병원도착 후 심폐소생술이 더 이상 시행되지 않는 단계까지를 살펴본다면, 병원 전 단계에서는 일반적으로 명백한 사망, 구체화된 사전지시서, 믿을만한 보호자의 요청 등이 있는 경우 심폐소생술을 유보하거나 중단할 수 있다. 그러나 실제적으로 병원 전 단계의 중단을 위해서는 의료지도와 함께 이에 대한 내용을 문서화할 필요가 있다. 병원 내 단계에서 심폐소생술을 중단하는 요건은 심장기능의 회복 불가능성과 가족의 믿을만한 요청이다. 만일 심폐소생술을 시행하여 자발순환회복이 되었다면 중환자실에서 적극적 치료를 받거나 심폐소생술이 도움이 되지 않는 경우 심정지 재발의 상황에 대비하여 심폐소생술 유보의 결정 과정이 있을 수 있다. 특히 심폐소생술을 시행하지 않는 것이 의학적으로 적절하지 않을 것으로 예상이 된다면 가족과 의료진 간에 공유된 의사결정의 절차가 필요하다. 이는 현재 환자상태에 대한 의학적 정보의 공유 뿐 아니라 추후 치료목표와 방법에 관한 것도 포함된다. 만일 심폐소생술이 도움이 되지 않을 것으로 예견되어 시행하지 않기로 결정하여도 모든 치료가 종료되는 것이 아니라 다른 형태의 치료가 필요한데, 예를 들면, 응급실에서부터 시작되는 호스피스 완화적 돌봄의 형태 등이다. 미국의 응급실에서는 호스피스 완화적 돌봄을 시작할 수 있는 인프라가 구축되고 있으며 이에 대한 적용과 기초연구가 이루어지고 있다. 물론 응급실의 특성상 이러한 것에 대한 한계점도 거론되고 있지만 기관별로 적절한 프로토콜과 모델을 개발하는 것이 보충적 작용을 할 수 있을 것으로 예견하고 있다. 이 논문에서는 ‘심정지 사례에 대한 응급실에서의 의사결정’을 위하여 적용 가능한 모델을 제시한다. 첫 번째 단계는 심정지 상태이거나 가능성이 있는 경우 환자를 4범주로 구분하여 심폐소생술의 적절성을 판단하고 그에 따라 논의되어야 하는 내용을 설정하며, 두 번째 단계는 Matrix factual model을 이용하여 각각의 치료에 대한 예후를 예측하는 단계로 해당 치료에 대한 순이익이 0이상 되는 경우 이를 선택하도록 한다. 이 적용 모델에서 세 번째 단계는 환자를 대신하여 결정하는 가족과 의료진간의 치료목표에 대한 일치의 정도 및 회복가능성에 따라 5개의 영역으로 구분하여 이 때 논의되고 고려해야 하는 것이 무엇인지를 살펴보도록 한다. 4번째 단계는 환자를 대신하여 결정하는 가족과 의료진 사이에 치료목표가 일치하지 않는 경우, 환자의 사망이 불가피하여 적극적 치료 이외의 완화적 돌봄이 필요한 경우, 또는 예후의 불확실성이 존재하여 시간에 따라 치료목표의 설정이 다시 되어야 하는 경우 응급실 진료를 담당하는 인력이외의 팀 접근으로 의사결정에 도움을 받고, 다양한 형태의 치료의도입을 가능하도록 하는 것이다. 심폐소생술을 유보하거나 중단하는 것에 관한 의사결정은 응급실 의료진과 환자를 대신하는 가족 간에 긴밀하게 이루어지는 사적인 의료적 결정이기는 하지만, 공유된 의사결정의 적절한 절차와 모델적용을 통해서 환자에게는 편안함, 가족에게는 적절한 감정적 지지를 통한 의사결정을 가능하게 할 수 있을 것으로 기대하며, 이러한 적용의 기초에는 환자를 위한 이익, 의료진의 전문가적 경험과 판단이 전제되어 있어야함을 상기하여야 한다.;The goal of the emergency medicine is to treat without putting the difference, to assess within limited time, and to stabilize and resuscitate the patients. That goal cannot be appropriate for the end of life. This reason makes the cardiac arrest and death the ready good dying rarely. Emergency physicians and providers should perform CPR on the prehospital and in hospital cardiac arrest patients if there is no special exception. The call for rescue means that the treatments of the cardiac arrest are requested. The special exceptions are the apparent evidence of death, patient's advance directive. Despite the exceptions, CPR is not the indication for all the cardiac arrest patients. CPR causes often death, disability, and dependent ordinary life. Withholding or withdrawal of CPR in the emergency department have two characteristics largely. One is that CPR is started in the prehospital and the other is that the patients have no decision making capacity. In order to withholding or withdrawal of CPR, the requirements of the patient's preferences, patient's interest, and medical futility should be fulfilled. AHA (American Heart Association) recommends that emergency physicians treat in every way and prognosticate neurologic outcome at intervals unless medical futility is certain. There is the next procedure of consent or decision making. The justification of this decision making needs the integrity of surrogate, prognostication based on the medical judgement, and the process of practical decision making model. The emergency consent should be chosen properly among emergency exception, verbal consent, or written informed consent. There are the requirements for stop CPR of sudden cardiac arrest. The requirements of stop CPR in prehospital are the definite death, advance directives, the reliable surrogate's request. Practically, the medical directions and the documentation are also required in prehospital. The requirements of stop CPR in hospital are the impossibility of cardiac function recovery, the reliable surrogate's request of stop CPR. If ROSC (Return of spontaneous circulation) by CPR, the patient may be treated actively in ICU or decide the DNR for recurrence of cardiac arrest. If the CPR is not expected to be appropriate or doesn't have benefit for patient, the shared decision making will be required among family, physicians not for CPR. Shared decision making include therapeutic goal, means as well as patient's information concerning preference, value. After that, the care is should be hospice and palliative care from emergency department. The emergency departments of USA are building the Infrastructure for hospice and palliative care and doing research on the basics and application of that. The emergency departments have the limitation of the hospice and palliative care, but the institution's development of protocol and model is complemental. I suggest the decision making model of cardiac arrest in the emergency department. The first stage is that the patients with cardiac arrest and that risk are classified 4 categories and physician judges the adequacy of CPR, inform reason and discuss the care. The second stage is that physician prognosticate with 'Matrix factual model' and the treatments of pure benefit more than zero are chosen. The third stage is that patients are classified 5 groups (A,B,C,D,E) according to consistency between physicians and family expect, the possibility of recovery. At this point, there are considerations and requirements depending on each group. The fourth stage is team approach of decision making and retry. Choice of alternative therapy is the medical decision under private health care, but the shared decision making and the application of model could provide the patient comfort and family support.