High Spontaneous Resolution Rate of High Grade Primary Vesicoureteral Reflux and Minimal Development of New Renal Scar

Abstract

소아의 일차성 방광 요관 역류가 자연 소실률이 낮고, 역류에 의한 심각한 신손상의 위험이 있어 그동안 수술적 치료가 빈번히 시행되어 왔다. 따라서 소아의 일차성 방광 요관 역류의 자연 소실률을 재평가하고, 되도록이면 수술적 치료를 하지 않고 내과적 예방 요법을 유지한 역류 환아들을 대상으로 새로운 신반흔의 발생률을 평가해보고자 본 연구를 계획하였다. 1998년부터 2012년까지 이대목동병원 소아청소년과를 방문한 환아들 중 일차성 방광 요관 역류를 진단받은 총 356명의 환자 (남아 239명, 여아 117명)들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 모든 환자들은 진단 당시 바로 수술을 시행하지 않고 내과적 예방 요법을 시행하였는데 항생제 예방 요법을 시행받은 환아가 38.6%, 유산균제제로 예방 요법을 시행받은 환아가 61.4% 였다. 총 1년에서 9년에 이르기까지 다양한 기간에 걸쳐 환아들을 추적 관찰하였으며, 1년에서 3년마다 방사선 동위원소 배뇨 방광 촬영술을 시행하여 방광 요관 역류의 소실 여부를 확인하였다. 새롭게 발생되는 신반흔은 역류의 소실 이후 99mTc DMSA 신장 스캔 검사를 시행하여 평가하였다. Kaplan-Meier 생존 분석으로 일차성 방광 요관 역류의 누적 자연 소실률을 평가하였고, 역류의 등급, 성별, 진단 당시의 나이, 역류의 편측성 및 신반흔 여부에 따른 누적 자연 소실률을 비교 분석 하였다. 또한 환아들의 추적 관찰 기간 도중 발생한 요로 감염의 재발 빈도수와 새로운 신반흔 발생률을 조사하였다. 총 356명의 일차성 방광 요관 역류 환아 중 22명인 6.4%가 수술을 시행 받았고, 334명인 93.6%는 내과적 예방 요법을 시행 받았다. 334명의 환아 중 73.4%인 245명이 추적 관찰 기간 동안 자연적으로 역류가 소실되었고, 26.6% 인 89명은 추적 관찰을 지속 중이다. 역류의 등급별 자연 소실률을 계산한 결과 I등급에서 V등급에 이르기까지 각각 91.4% (32/35), 78.5% (73/93), 81.9% (86/105), 58.4% (45/77), 그리고 37.5% (9/24) 였다. 내과적 예방 요법을 시행받은 환아들이 추적 관찰 기간동안 요로 감염에 재발되는 발생률은 28.1% 였고, 높은 등급의 역류 (IV-V)를 가진 환아에서 역류의 자연 소실 이후 새로운 신반흔이 발생되는 발생률은 12.7% 였다. 본 연구 결과, 소아에서의 일차성 방광 요관 역류의 자연 소실률은 이전에 발표된 것보다 높았다. 높은 등급의 역류를 가진 환아에서도 심각한 신반흔 발생 없이 높은 자연 소실율을 기대할 수 있었다. 일차성 방광 요관 역류가 신반흔에 미치는 영향에 대한 재평가와 역류를 가진 환아의 치료 및 예방 방법에 대한 새로운 가이드라인 정립이 필요할 것으로 생각된다. ;The low spontaneous resolution rate and progressive renal scar of high grade (IV-V) primary vesicoureteral reflux (VUR) have been the main causes of frequent surgical interventions. This study is aimed to evaluate the true spontaneous resolution rate and the incidence of newly developed renal scar in children with high grade primary VUR, who were followed up on medical prophylaxis without surgery as possible. The medical records of 356 patients (239 boys and 117 girls) who were diagnosed with primary VUR between 1998 and 2012 at Ewha Womans University Medical Center, were reviewed retrospectively. All patients were initially on medical prophylaxis [antibiotics (38.6%) or probiotics (61.4%)] and were followed up for 1-9 years without surgery as possible. Radioisotope voiding cystourethrography was performed every 1-3 years until reflux resolved. Newly developed renal scars were evaluated with follow-up 99mTc DMSA renal scan after reflux resolution. Kaplan-Meier survival curves were conducted to evaluate the cumulative spontaneous resolution rate of reflux by reflux grades, gender, age, laterality and renal scar. The incidences of breakthrough urinary tract infection (UTI) and newly developed renal scars during follow-up were investigated. Among 356 patients with primary VUR, 6.4% (n=22) went on surgery and 93.6% (n=334) were on medical prophylaxis. Reflux resolved spontaneously in 73.4% (n=245) and 26.6% (n=89) is still on follow-up. The spontaneous resolution rates in each VUR grades were 91.4% (32/35), 78.5% (73/93), 81.9% (86/105), 58.4% (45/77), and 37.5% (9/24) in grade I to V respectively. The overall incidence of breakthrough UTI was 28.1% during the follow-up and the frequency was very low (mean 0.38/patient). New renal scars developed in 12.7% (10/79) of high grade (IV-V) VUR. The spontaneous resolution rate of primary VUR was higher than reported. Even high grade reflux spontaneously resolved without serious newly developed renal scar. The role of primary VUR for significant renal damage needs to be further clarified.