초기 말더듬아동의 회복여부에 따른 치료효과 예측요인에 관한 종단연구

Abstract

말더듬은 발생 후 조기치료의 효과가 명확하고, 대다수의 아동들은 말더듬에서 자발적으로 회복하게 되지만 그렇지 않은 아동은 문제가 계속 지속될 수있다. 그러므로 언제 말더듬 치료를 시작해야 하고 어떤 아동에게 어떤 치료가 더 효과적인지는 임상가와 연구자 모두에게 주요한 관심사이다. 초기 말더듬은 대체로 발생 후 3년 이내에 최대 80%는 회복되며, 20%는 학령기까지 말더듬이 지속되기도 한다(Yairi & Ambrose, 2005). 만약 학령기까지 말더듬이 지속되면 만성 말더듬으로 고착될 수 있으며 효과적인 의사소통에 어려움을 겪을 수 있고 치료기간도 길어지게 된다. 따라서, 말더듬아동을 치료하고자 하는 임상가는 어떤 아동의 말더듬이 회복될 가능성이 높은지를 정확히 선별해야 하고, 말더듬이 지속될 위험성이 높은 아동에게는 말더듬의 조기치료를 실시하여야 한다. 말더듬 회복의 예측요인은 말더듬의 발생원인과 밀접한 관련이 있기 때문에 말더듬아동의 언어적, 운동적, 정서적, 그리고 환경적 측면의 다차원적인 고려가 필요하다. 언어와 말더듬과의 관계는 언어가 발달하는 2-5세에 가장 높은 빈도로 말더듬이 나타나며 단순하고 짧은 문장을 말할 때보다 복잡하고 긴 문장을 말할 때, 쉽고 익숙한 단어보다는 길고 낯선 단어를 말할 때, 빠른 속도로 빠르게 시작한 문장에서 더 말을 더듬는 경향은 언어적 요인이 말더듬의 원인 중 하나라는 것을 의미한다(Logan & Conture, 1995; Weiss & Zebrowski, 1992; Watson, Byrd & Carlo, 2011). 그러나, 최근까지 보고된 바에 따르면 말더듬과 언어능력이 관련은 있지만 그 관계의 특성은 명확하지 않아 말더듬의 발생 및 지속, 자연회복 등에 미치는 언어학적 요인의 영향에 대해 일치된 의견이 부족한 상태이다(Yairi & Ambrose, 2005; Watkins, Yairi & Ambrose, 1999). 말속도와 말더듬 간의 연구도 구어운동조절장애라는 관점에서 주로 성인과 학령기 아동을 대상으로 이루어졌으며, 말더듬 회복집단이 지속집단보다 느린 속도로 조음하는 경향이 있지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 임상적인 예후 인자라고 단정하는데는 어려움이 있다. 또 다른 요인 중 하나인 부모는 환경요인 중 가장 큰 영향을 주며 의사소통환경에 있어 가장 중요한 청자이고, 아동의 태도와 구어행동에 대한 지대한 영향을 미치기 때문에 부모의 역할이 강조되어 왔다. 그러나 선행 연구들에서 부모의 발화길이, 말속도, 반응시간이 아동의 말더듬에 미치는 영향 역시 불명확하다(Kelly & Conture, 1992; Meyers & Freeman, 1985b; Nippold & Rudzinski, 1995). 그 동안의 선행연구에 나타난 상반된 결과에 따르면, 아동의 언어능력, 말속도, 그리고 부모의 다양한 요인들은 말더듬 발생과 지속에 영향을 줄 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 따라서 말더듬 지속의 위험요소로서 아동의 언어능력, 말속도와 부모요인들을 치료 전에 평가하고 치료시점에 따라 그 영향력을 살펴보는 것은 의미가 있다고 할 수 있다. 만약 이런 요인들이 치료 결과에 영향을 주는 요소로 밝혀지면, 치료계획에 활용할 수 있기 때문이다. 말더듬의 원인과 비유창성의 질적 특성을 통해 말더듬으로 진단이 내려져도 자연회복률이 높기 때문에 치료를 보류하기도 한다. 회복될 때까지 치료를 받지않고 기다리게 하는 시간은 임상가마다 다르며 최소 6개월에서 1~2년, 길게는 3년까지도 기다리게 한다(Langevin, Packman & Onslow, 2009). 그러나 말더듬이 지속될 아동인 경우 빠른 시점에 치료를 해주지 않으면 더 긴 시간의 치료가 필요할 수 있다. 따라서 아동의 치료를 유보시키기거나 종료를 결정하기 위하여 평가시뿐만 아니라 치료과정에서 주관적 판단이 아닌 객관적인 회복을 제시할 수 있는 근거가 필요하다. 평가시에는 말더듬 정도 이외에 가계력, 성별, 말더듬 시작연령 및 지속기간, 언어능력 등을 통해 말더듬이 지속될 수 있는 취약점을 찾아내고, 치료 시작 후에는 어떤 요인들이 치료효과를 극대화시키는지를 파악하여 치료 후 회복에 대한 증거중심 치료(evidence-based treatment)의 예측기준 확립이 필요하다. 본 연구의 목적은 말더듬으로 진단된 초기 말더듬아동을 치료하면서 치료시기마다 말더듬 회복을 예측하는 요인을 살펴보고자 하였다. 말을 더듬기 시작한지 1년 이내의 2-5세 초기 말더듬아동 18명에게, 18개월 동안 부모-아동 상호작용을 통하여 아동의 유창성 증진을 돕는 간접치료, 그리고 임상가-아동의 치료세팅에서 아동의 유창성 증진을 변화시키는 직접치료를 실시하였다. 직접치료 동안에도 부모는 지속적으로 유창성 증진을 위해, 긍정적으로 여겨지는 태도와 언어모델 변화를 하도록 격려 받았다. 아동과 부모의 발화를 5차례(초기평가, 간접치료 효과를 확인하기 위한 3개월 후, 직접치료 효과를 확인하기 위한 6개월 후, 12개월 후, 18개월 후) 수집 및 분석하여, 발달과 치료과정 속에서 부모와 아동의 어떤 요인이 어느 시점에 회복 또는 지속의 경로에 영향을 주는지 파악하였다. 18개월시점에 전체 아동집단을 회복과 지속집단으로 구분하였는데 가장 중요한 구분 요소는 100음절당 비정상적 비유창성(abnormal disfluencies, 이후 AD) 빈도로, AD빈도가 3회 이상이면 지속집단, 3회 미만이면 회복집단으로 분류하였다. 연구결과, 첫째, AD빈도가 회복집단에서는 감소하고 지속집단에서는 증가하는 경향을 보여 두 집단의 차이를 변별하는 요인이었다. 두 집단의 AD빈도의 변화 정도는 평가시점과 비교하여 18개월시점에 회복집단은 88%의 감소를 보였고, 지속집단은 23%의 증가를 보였다. 또한 일음절단어반복, 단어부분반복, 비운율적 발성도 두 집단을 변별하는 요인이었다. 둘째, 아동의 발화길이와 조음속도는 직접치료 후, 12, 18개월시점에 두 집단간의 발화길이와 조음속도의 변화양상이 달라지면서 집단과 시점의 이차상호작용효과가 유의미하게 나타났다. 셋째, 부모의 발화길이와 조음속도, 의사소통행동(질문하기, 지시/간섭하기)은 집단 간에 유의미한 차이는 없었으며 시점에 따른 유의미한 차이를 보여 두 집단 부모가 다르지 않으며 간접치료 후 이 요인들이 변화되고 유지된 것으로 나타났다. 부모의 반응시간은 집단 간, 시점에 따른 유의미한 차이를 보였다. 상관관계 분석 결과, 회복집단은 부모와 아동의 조음속도가 상관이 높았던 반면 지속집단은 부모와 아동의 조음속도는 3개월시점을 제외하고는 유의미한 상관을 보이지 않았다. 또한 부모 반응시간은 부모의 발화길이, 질문하기, 아동의 발화길이까지 줄어들게 했고, 부모의 질문이 감소하면 부모의 반응시간이 증가하였으며, 부모의 지시/간섭이 많아지면 부모의 반응시간이 짧아지고 질문도 많이 하면서 AD빈도 변화에 영향을 준 것으로 나타났다. 넷째, 말더듬 회복 예측모형은 3개월시점에는 간접치료 후 부모의 발화길이, 부모의 지시/간섭, 부모의 반응시간, 부모의 조음속도가 회복을 82% 예측하였고, 6개월시점에는 직접치료 후 부모의 질문, 아동의 발화길이가 유창성 회복을 37% 예측하였고, 12개월시점에는 가계력 보유, 부모의 발화길이가 회복을 62% 예측하였고, 18개월시점에는 가계력 보유, 아동의 조음속도가 아동의 회복을 62% 예측하였다. 연구결과를 요약하면, 부모의 반응시간 요인 이외에는 지속집단 부모와 회복집단 부모와 다르지 않았지만 유창성 회복에 부모의 영향이 큰 것으로 나타났으며, 지속집단 아동의 특성 때문에 치료효과가 다르게 나타난 것으로 볼 수 있다. 따라서 간접치료의 효과가 부모에게 계속 유지되게 하면서 말더듬아동의 직접치료도 필요함을 제시하였다. 또한, 18개월시점에 부모 영향력은 사라지고 가계력 영향력은 강력해지는 점을 고려할 때 말더듬 지속가능성이 높은 아동에게는 조기중재를, 그리고 뚜렷한 치료효과를 보이지 않는 아동의 경우에는 다른 치료접근법의 필요성을 제시하였다. 본 연구의 임상적 의의는 치료 시기별로 초점을 두어야 할 목표에 대한 이론적 근거를 제공하고, 치료 결과 및 반응을 예측하여 치료의 효과비용을 높이고자 하였다. 학술적 의의는 치료 시기별 말더듬 회복에 긍정적인 요인을 확인함으로써 초기 아동기 말더듬을 더 잘 이해할 수 있게 하며 아동말더듬 치료예후에 대한 근거 자료를 제공하고자 하였다. ;Although the effectiveness of early intervention after onset of stuttering is clear, however, most children with stuttering recover spontaneously. Thus it is great interest to both clinician and researchers when to begin stuttering treatment of early childhood stuttering for those who will benefit most from the stuttering treatments. Therefore, clinician who wants to work with Children Who Stutter(CWS) should identify those who persist and recover from stuttering and start stuttering treatment for those with high-risk of persistence in stuttering. Also, objective evidence of recovery is needed to decide when to defer the treatment for those who recover. Therefore, it is necessary to find out the factors contributing to persistent stuttering through investigating not only stuttering severity but also family history, gender, the onset of stuttering and persistent time, and language ability during assessment. Thus this study investigated the predictive factors of recovery after treatment of stuttering in young children. The direct therapy was applied to eighteen children who stutter and indirect therapy to their parents to change their attitude for 18 months. Children were included in the study if they were within one year of the onset of stuttering and before natural recovery occurred. Speech samples were collected for five different times (assessment, after 3 month to identify the effectiveness of indirect therapy, after 6 month to identify the effectiveness of direct therapy, after 12 month, and 18 month) and were analyzed to identify the contributing factors of persistence and recovery in developmental pathway of stuttering. Group differences were analyzed by repeated measure ANOVA and multiple regression were employed to learn about the predictive factors of stuttering treatment. The results were as follows. First, Abnormal Disfluencies (AD) were predictive factors to discriminate between recovery and persistence group. Because AD were decreased in recovery group while were increased in persistence group. Moreover, one-word repetition, part-word repetition, and dysrhythmic phonation were predictive factors. Second, significant second order interaction between the group and time of therapy were found when utterance length and articulation rate of children were changed after direct therapy from 12 and 18 months. Third, no statistically significant differences were found among utterance length of parents, articulation rate, and communication behavior (questioning, directing/interfering). However, statistically significant differences were found among the point of therapy time. Also, articulation rate of parents were highly correlated with articulation rate of children. However, only recovered group was highly related with articulation rate of parents. Furthermore, the correlation results demonstrated that a strong correlation between the articulation rates of parents and children in the recovered group and no correlation between the articulation rates of parents and children in the persistent group except at 3rd month. Moreover, parent’s response time affects parent’s utterance length, questioning and children’s utterance length. That is, if the parents of children are less likely to ask questions, then the parent’s response time increases. However, if the parents of children are likely to be more directive, then the parent’s response time decreases and they make more questions and those directive communication style of the parents affect the frequency of AD in CWS. Fourth, predictive model of stuttering recovery predicted 82% of recovery by utterance length, communication attitude, response time and articulation rate of parents at 3 months after indirect therapy. At 6 months after direct therapy, the predictive model predicted 37% of recovery by parent’s questioning, utterance length of children. At 12 months, the predictive model predicted 95% of recovery by family history, parent’s response time, utterance length of parents. And at 18 months, the predictive model predicted 59% of recovery by family history and articulation rate of children. This study gives theoretical basis of stuttering treatment and to predict the treatment outcome and increase the cost effectiveness of treatment for stuttering. Additionally, this study gives clinical evidence of predictive factors contributing to recover from stuttering. The findings of this study suggest the importance of applying indirect therapy for parents and direct therapy for children to improve and maintain treatment outcome. This study also addresses the importance of applying different therapy method for those who are likely to persist and to recover. Early intervention is needed for most likely to persist, however another therapeutic approach is needed for most likely to recover.