장기혈액투석환자의 투석중 혈압하강과 coil내 혈액손실 방지를 위한 기초조사

Abstract

혈액투석은 만성신부전증 환자의 장기적 치료 및 신이식 전후 환자관리에 필수적인 것으로 엄격한 식이요법에 의해서도 호전되지 않는 말기 신부전증 환자의 생명을 유지시키고 나아가서 일상생활을 영위하는 데 필수적인 치료방법이 되었으며 혈액투석시 간호활동이 환자의 생명 및 안전과 미래에 중요한 영향을 미칠 수 있다. 본 연구는 혈액투석의 전과정을 통하여 안전하고 효과적인 간호를 대상자가 받을 수 있도록 하기 위한 목적으로 혈액투석 기간중 환자에게 일어날 수 있는 혈압하강의 문제와 혈액투석 환자의 빈혈상태에 영향을 미치는 Coil내 혈액의 체내로의 불완전한 환류에 의한 혈액손실 문제를 해결하기 위한 기초적인 자료를 얻는 데 있다. 자료수집은 1981년 2월 1일부터 1981년 4월 30일까지 가톨릭 의대 부속 강남성모병원에서 Coil형 투석기를 이용하여 혈액투석을 691회 실시하였던 44명을 대상으로 직접 관찰하고 측정하였으며 직접 실시한 것에 대해 기록된 기록지로부터 수집하였으며 유의성 검증을 위해 Chi-Square, t-test, 분산분석의 방법 사용으로 비교하였으며 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 대상자의 투석상황에 따른 임상 검사치 및 제상황의 변화 투석환자의 Hb은 평균 7.05gm/dl, 표준편차 1.93gm/dl로 유지되었으며 Hct은 평균 20.84%, 표준편차 3.82%로 유지되었다. 매회 투석전 체중증가는 평균 2.37kg, 표준편차 0.97kg이었고 투석후 체중감소는 평균 2.33kg, 표준편차 0.9kg 이었다. 매회 투석전 혈압은 평균 174mmHg, 표준편차 23.75mmHg이었고 투석후 혈압은 평균 158.45mmHg, 표준편차 25.08mmHg이었다. 검사를 위한 혈액 채취량은 환자 1인당 1달 평균 32.78cc, 표준편차 13.49cc가 필요하였다. 혈액보충을 위한 수혈량은 환자 1인당 1달 평균 1.31pints, 표준편차 0.88pint가 필요하였다. 2. 혈압하강 상태 및 그 대책에 대하여 a. 혈압하강의 발생빈도는 혈액투석 총 691회중 194회로 28.08% 이었다. b. 투석전 혈압의 정도는 150∼179mmHg군에서 36.6%로 가장 많았고 투석도중 혈압하강의 정도는 40∼50mmHg군에서 28.9%로 가장 많았으며 특히 투석전 혈압이 180mmHg이하인 경우 혈압하강이 20mmHg이상에서 임상증상을 나타내었으며 이것은 59.8%나 되었다. 투석전 혈압이 180mmHg이상인 경우에는 혈압하강이 40mmHg이상에서 임상증상을 나타내었으며 34.2%를 차지하였다. 이러한 경향은 투석전 혈압이 높을수록 투석중 혈압하강의 정도가 심한 것으로 나타났다(P=0.0000). c. 혈압하강의 발생시간은 3시간 경과에서 29.4%로 가장 많았으며 투석시간이 길어질수록 혈압하강의 정도가 심한 것으로 나타났다(p=0.0142). d. 혈압하강시 관찰된 증상의 분포를 보면 발한, 홍조를 나타낸 경우가 43.3%, 하품, 어지러움을 나타낸 경우가 37.6%로서 이들 증상이 혈액투석 도중에 혈압하강을 암시하는 중요한 증상임을 알 수 있고 혈압하강시 회복을 위하여 실시된 처치를 단계별로 보면 투석기의 혈류량을 200cc/min에서 100cc/min으로 반감시키고 정맥압을 0∼30mmHg로 내려서 회복시킨 경우가 45.9%, 혈류량 조절과 Saline 300cc까지의 주입으로 회복된 경우가 33.51%, Saline 300cc이상 주입으로 회복된 경우가 4.1%, Nor-Epinephrine, 수혈, Albuimin으로 대치한 회복이 각각 3.6%, 5.7%, 7.2%로 나타났다. 또한 혈압하강시 관찰된 증상의 정도가 심할수록 회복을 위한 처치의 단계가 더 필요한 것으로 나타났다(p=0.0000). 3. Albumin주입과 Hemofiltration실시가 혈압변화 및 삼투압변화에 미치는 영향에 대하여 a. 혈압하강시 처치가 불필요했던 그룹과 필요했던 그룹의 혈압변화는 평균 21.5mmHg와 44.82mmHg로 혈압하강시 처치가 불필요했던 그룹에서 보다 필요했던 그룹에서의 차이가 더 컸다(p=0.002). 삼투압변화는 평균 12.65mOSm과 17.57mOSm으로 처치가 불필요했던 그룹에서 보다 필요했던 그룹에서 차이가 더 컸으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.0323). b. Albumin을 주입했던 그룹과 혈압하강시 처치가 불필요했던 그룹의 혈압변화는 평균 30mmHg와 21.5mmHg로 별 차이가 없었으며 통계적으로 유의한 차이도 없었다(p=0.503). 삼투압변화는 평균 5.63mOSm과 12.65mOSm으로 Albumini을 주입했던 그룹에서의 차이가 더 적었으나 유의하지는 않았다(p=0.287). Albumini을 주입했던 그룹과 혈압하강시 처치가 필요했던 그룹의 혈압변화는 평균 30mmHg와 44.82mmHg으로 Albumini을 주입했던 그룹에서의 차이가 더 적었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.061) 삼투압변화는 평균 8.63mOSm과 17.59mOSm으로 Albumini을 주입했던 그룹에서의 차이가 더 적었으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.093). c. Hemofiltration을 실시하였던 그룹과 혈압하강시 처치가 불필요했던 그룹에서의 혈압변화는 평균 22mmHg와 21.5mmHg로 별 차이가 없었다(p=0.320). 삼투압변화는 평균 0.4mOSm과 12.65mOSm으로 Hemofiltration을 실시하였던 그룹에서의 차이가 더 적었으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.199). Hemofiltration을 실시하였던 그룹과 혈압하강시 처치가 필요했던 그룹에서의 혈압변화는 평균 22mmHg와 44.82mmHg으로 Hemofiltration을 실시하였던 그룹에서의 차이가 더 적었다(p=0.035) 삼투압변화는 평균 0.4mOSm과 17.59mOSm으로 Hemofiltration을 실시한 그룹에서의 차이가 더 적었으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.086). 4. Hemofiltration과 Hemodialysis의 투석전후 체중, 혈압 및 요독의 변화에 대하여 a. 체중의 변화: Hemofiltration을 실시한 그룹과 Hemodialysis그룹의 투석전후 체중의 차이는 평균 3.34kg와 3.32kg로 유의한 차이는 없었으나(p=0.185) 매회 투석시 투석전후 체중의 차이의 정도에 대한 비교는 유의하였다(p=0.03). b. 혈압의 변화: Hemofiltration을 실시한 그룹과 Hemodialysis그룹의 투석전후 혈압의 차이는 평균 17.81mmHg와 19.47mmHg로 유의한 차이는 없었으나(p=0.119) 매회 투석시 투석전후 혈압의 차이의 정도에 대한 비교는 유의하였다(p=0.000). c. 요독의 변화: B.U.N.변화는 Hemofiltration을 실시한 그룹에서 52.75mg/dl로 투석전에 비해 39.86%감소, Hemodialysis그룹의 68.23mg/dl로 투석전에 비해 51.09%가 감소하였고 Creatinine의 변화는 Hemofiltration을 실시한 그룹에서 2.97mg/dl로 투석전에 비해 29.38%가 감소, Hemodialysis 그룹에서 4.79mg/dl로 투석전에 비해 46.50%가 감소하였다. Potassium의 변화는 Hemofiltration을 실시한 그룹에서 0.87mEq/dl로 투석전에 비해 16.11%가 감소, Hemodialysis 그룹에서 1.52mEq/dl로 투석전에 비해 27.94%가 감소하였으며 Phosphorus의 변화는 Hemofiltration을 실시한 그룹에서 1.93mg/dl로 투석전에 비해 28.89%가 감소, Hemodialysis그룹에서 3.46mg/dl로 투석전에 비해 47.71%가 감소하였다. 즉 요독의 변화는 Hemodialysis그룹에서 Hemofiltration을 실시한 그룹보다 요독제거의 효과가 더 큰 것을 볼 수 있었다. 5. 혈액투석후 Coil내 혈액을 체내로 주입시키는 방법 및 Coil내 잔실혈액을 감소시키는 방법에 대하여 a. Coil내 혈액주입방법에 영향을 미치는 요인별로 Coil내 잔실혈액의 Hct을 비교 분석한 결과 Saline 0cc, 50cc, 100cc 및 200cc의 용량별 비교에서 그 차이는 유의하였으며(p＜0.001) Saline 200cc의 주입방법이, Coil을 흔들거나 흔들지 않는 방법별 비교에서는 유의한 차이로(p＜0.05) 흔드는 방법이, Coil내 압력의 정도를 0mmHg, 200mmHg별로 비교해서 유의한 차이로(p＜0.001) 압력을 0mmHg로 하는 방법이 각각 Coil내 잔실혈액을 줄이는 것으로 나타났다. b. 또한 각 요인별로 Coil내 혈액주입방법을 10가지로 구분하여 비교한 결과 Saline 100cc를 주입한 경우에는 Coil을 흔들거나 흔들지 않거나 Coil내 압력을 0mmHg로 하는 방법과는 차이가 거의 없었으며 측정된 실혈량은 평균 13.49cc로 나타났다. Saline을 50cc를 주입한 경우에는 Coil을 흔들며 Coil내 압력을 0mmHg로 하는 방법이 가장 실혈량을 줄이는 데 좋은 방법으로 나타났으며 측정된 실혈량은 평균 15.18cc로 나타났다. 위와같은 결과는 혈액투석 기간중 혈압하강을 예견하고 판단하며 이에 대해 적시에 적절한 처치로 대처하기 위하여 간호원 자신이 혈압하강 증상의 정도를 판단하고 예견해야 하며 환자 역시 그들 자신의 치료에 개입할 수 있도록 증상이 일어나는 과정등에 대하여 교육받는 것이 필요하며 간호원은 위험상태의 증상에 나타난 여러가지 현상을 즉각적으로 파악하며 적절한 방법으로 회복시키며 나아가서 실혈량을 줄이기 위해 Coil내 혈액의 적절한 환류방법을 효율적으로 적용함으로써 만성신부전증 환자의 빈혈예방 및 장기 건강유지에 도움을 주게 되리라 본다.;Hemodialysis is essential treatment for the chronic renal failure patient's long-term cure and for the patient management before and after kidney transplantation. It sustains the endstage renal failure patient's life which didn't get well despite strict regimen and furthermore it becomes an essential treatment to maintain civil life. Bursing implementation in hemodialysis may affect the significant effect on patient's life. The purpose of this study was to obtain the basic data to solve the hypotension problem encountable to patient and the blood loss problem affecting hemodialysis patient's anemic states by incomplete rinsing of blood in coil through all process of hemodialysis. The subjects for this study were 44 patients treated hemodialysis 691 times in the hemodialysis unit. The data was collected at Gang Nam St. Mary's Hospital from January 1, 1981 to April 30, 1981 by using the direct observation method and the clinical laboratory test for laboratory data and body weight and was analysed by the use of analysis of Chi-square, t-test and anlysis of varience. The results obtained an follows; A. On clinical laboratory data and othor data by dialysis Procedure. The average initial body weight was 2.37±0.97kg, and average body weight after every dialysis was 2.33±0.9kg. The subject's average hemoglobin was 7.05±1.93gm/dl and average hematocrit was 20.84±3.82%. Average initial blood pressure was 174.03±23.7mmHg and after dialysis was 158.45±25.08mmHg. The subject's average blood loss due to blood sample for laboratory data was 32.78±13.49ce/month . The subject's average blood replacement for blood complementation was 1.31±0.88 pint/month for every patient. B. On the hypotensive state and the coping approaches occurrence rate of hypotension was 28.08%. It was 194 cases among 691 times. 1. In degrees of initial blood pressure, the most 36.6% was in the group of l50-179mmHg, and in degrees of hypotension during dialysis, the most 28.9% in the group of 40-50mmHg, especia11y if the initial blood pressure was under 180mmHg, 59.8% clinical symptoms appeared in the group of "above 20mmHg of hypotension". If initial blood pressure was above 180mmHg, 34.2% of clinical symptoms were appeared in the group of "above 40mmHg of hypotension". These tendencies showed the higher initial blood pressure and the stronger degree of hypotension, these results showed statistically singificant differences. (P=0.0000) 2. Of the occuring times of hypotension, "after 3 hrs" were 29.4%, the longer the dialyzing procedure, the stronger degree of hypotension and these showed statistically significant differences. (P=0.0142). 3. Of the dispersion of symptoms observed, sweat and flush were 43.3%, and Yawning, and dizziness 37.6%. These were the important symptoms implying hypotension during hemodialysis accordingly. Strages of procedures in coping wi th hypotension were as follows; 45.9% were recovered by reducing the blood flow rate from 200cc/min to 100cc/min, and by reducing venous pressure to 0-30mmHg. 33.51% were recovered by controling (adjusting) blood flow rate and by infusion of 300cc of 0.9% Normal saline. 4.1% were recovered by infusion of over 300cc of 0.9% normal saline. 3.6% by substituting Nor-epinephrine, 5.7% by substituting blood transfusion, and 7.2% by substituting Albumin were recovered. And the stronger the degree of symptoms observed in hypotention, the more the treatments required for recovery and these showed statistically significant differences (P=0.0000). C. On the effects of the changes of blood pressure and osmolality by alb umin and hemofiltration. 1. Changes of blood pressure in the group which didn't required treatment in hypotension and the group required treatment, were averaged 21.5.mmHg and 44.82mmHg. So the difference in the latter was bigger than the former and these showed statistically significant difference (P=0.002). On the changes of osmolality, average mean were l2.65m0sm, and 0.52m0sm 17.57m0sm. So the difference was bigger in the latter than in the former but these not showed statistically significance (P=0.323). 2. Changes of blood pressure in the group infused albumin and in the group didn't required treatment in hypotension, were averaged 30mmHg and 21.5mmHg. So there was no significant differences and it showed no statistical significance (P=0.503). Changes of osmolality were averaged 5.63m0sm and 12.65m0sm. So the difference was smaller in the former but these was no stitistical significance (P=0.287). Changes of blood pressure in the group infused Albumin and in the group required treatment in hypotension were averaged 30mmHg and 44.82mmHg. So the difference was smaller in the former but there is no significant difference (P=0.061). Changes of osmolality were averaged 8.63m0sm, and 17. 59m0sm. So the difference were smaller in the former but these not showed statistically significance (P=0.093). 3. Changes of blood pressure in the group implemented hemofiltration and in the group didn't required treatment in hypotension were averaged 22mmHg and 21.5mmHg. So there was no significant differences and also these showed no statistical significance (P=0.320). Changes of osmolality were Averaged 0.4m0sm and l2.65m0sm. So the difference was smaller in the former but these not showed statistical significance (P=0.199). Changes of blood pressure in the group implemented hemofiltration and in the group required treatment in hypotension were averaged 22mmHg and 44.82mmHg. So the difference was smaller in the former and, these showed statistically significant differences(P=0.035). Changes of osmolality were averaged 0.4m0sm and 17.59m0sm. So the difference was smaller in the former but these not showed statistical significance(P=0.086). D. On the changes of body weight, blood pressure, and uremic toxins between the group of hemofiltration and hemodialysis. 1. Changes of body weight in the group implemented hemofiltration and hemodialys is were averaged 3.34kg and 3.32kg. So there was no significant differences and these showed no statistically significant difference, (P=0.185) but standard deviation of body weight averaged in comparison with standard difference of body weight was statistically significant difference (P=0.0000). Change of blood pressure in the group implemented hemofiltration and hemodialysis were averaged 17.81mmHg and 19.47mmHg. So there was no significant differences and these showed no statistically significant difference(P=0.119). But in comparison with standard deviation about difference of blood pressure was statistically significant difference.(p=0.0000). 3. Change of uremic toxin B.U.N.fell to 39.86% of the initial levels after hemofiltration and to 51.09% after hemodialysis; 52.75mg/dl and 68.23mg/dl of urea were removed respectively. The serum creatinine fell to 29.38% of the initial levels after hemofiltration and to 46.50% after hemodialysis; 2.97mg/dl and 4.79mg/dl of creatinine were removed respectively. The serum potassium fell to 16.11% of the initial levels after hemofiltration and to 27.94% after hemodialysis; 0.87mEq/ 1 and 1.52mEq/l of potassium were removed respectively. The serum phosphorus fell to 28.89% of the initial levels after hemofiltration and to 45.71% after hemodialysis; 1.93mg/dl and 3.46mg/dl were removed respectively. E. On the blood infusion method in coil after hemodialysis and residual blood losing method in coil. 1. On comparing and analysing Hot of residual blood in coil by factors influencing blood infusion method. Infusion method of saline 200cc reduced residual blood in coil after the quantitative comparison of Saline 0cc, 50cc, 100cc, 200cc and the differences showed statistical significance (p<0.001). Shaking coil method reduced residual blood in Coil in comparison of Shaking Coil method and Non-Shaking Coil method this showed statistically significant difference (P<0.05). Adjusting pressure in Coil at 0mmHg method reduced residual blood in Coil in comparison of adjusting pressure in Coil at 0 mmHg and 200mmHg, and this showed statistically significant difference (P<0.001). 2. Comparing blood infusion method divided into 10 methods in Coil with every factor respectively, there was seldom difference in group of choosing Saline 100cc infusion between Coil Shaking method, coil Non-Shaking and adjusting pressure in Coil at 0 mmHg. The measured quantity of blood loss was averaged 13.49cc. Shaking Coil method in case of choosing saline 50cc infusion while adjusting pressure in coil at 0 mmHg was the most effective to reduce residual blood. The measured quantity of blood loss was averaged 15.18cc.