지역사회 정신장애인을 위한 통합재활프로그램의 개발과 효과에 관한 연구

Abstract

정신장애인은 오랜 기간 정신질환을 앓고 있으며 그 증상으로 인해 인지기능과 사회기능에 장애가 있는 사람을 의미한다. 정신장애인의 만성적인 사회적 장애들은 사회기능과 밀접한 관계가 있는 음성증상을 더욱 악화시킨다. 음성증상은 어떤 상황에 대한 정보처리과정에 오류를 발생시키는 인지장애를 갖게 함으로써 결국 문제해결능력의 감소, 대인관계의 어려움 등의 사회적응력 약화를 초래하게 한다. 또한 정신장애인의 계속적으로 진행되는 인지장애는 사회적응을 위한 사회기능의 손상을 지속시키게 된다는 특징을 가지고 있다. 그러나 정신병의 원인론에 대한 여러 가지 이론적 근거가 존재하듯이 재활치료에도 한가지만의 방법만으로는 다양하고 복합적인 문제를 가진 정신장애인의 치료에 한계를 가질 수밖에 없다. 따라서 지역사회정신보건 전문가에게 정신장애인의 다양하고 복잡한 사회 적응에 대한 어려움은 다각적인 방법을 이용한 재활치료프로그램의 필요성을 더욱 갖게 한다. Brenner 외(1994)는 통합심리치료(Integrated Psychological Therapy; IPT )라는 프로그램을 제시하였다. 이 프로그램은 인지장애로 인한 사회적 행동기능 향상을 위해 5개의 소 프로그램을 구성하였는데 인지분화, 사회지각, 의사소통, 사회기술, 문제해결 등 이다. 연구결과, 입원 중인 정신장애인과 퇴원한 정신장애인의 인지기능에 통계적으로 유의한 효과가 있음을 보고하였고(Brenner et al, 1994), 지역사회 정신장애인을 대상으로 한 연구결과에서는 일상생활능력, 여가활용 등 사회적 기능 향상에 효과가 있음을 보고하고 있다(Roder, 1998; Bellack, 1993; Svenesson et al, 2000). 국내의 연구로는 사회기술훈련, 자기주장훈련, 감수성훈련, 그리고 언어화 훈련 등 사회기능과 인지기능의 단일 프로그램들에 대한 연구만이 주류를 이루고 있다. 통합재활프로그램에 대한 연구로는 1997년에 유일하게 연세 의과대학연구팀들이 세브란스정신병원에서 Brenner외(1994)의 IPT프로그램을 번안, 수정하여 입원 중인 정신장애인들을 대상으로 통합재활치료란 이름으로 실시한 것이 유일한 것이다. 그러나 이 또한 입원중인 정신장애인을 대상으로 실시한 것으로 지역사회에서 생활하고 있는 정신장애인에 대한 연구는 없었다. 우리 나라는 1995년 12월 정신보건법의 제정 이후 지역사회 내에서 재활프로그램을 받아야 할 정신장애인의 숫자가 계속적으로 증가하고 있는 상황에서 지역사회정신보건체계의 열악한 상황과 전문가들의 부족은 정신장애인에게 재활을 위한 치료 보다는 관리 라는 차원에서의 재활프로그램을 실시할 수밖에 없는 한계를 드러내고 있다. 또한 지역사회재활기관에서 사용되고 있는 많은 재활프로그램들은 적절성이나 효과성에 대한 별다른 검증이나 평가과정이 거의 없이 그대로 사용되고 있는 실정이다. 그나마 검증되어 사용되고 있는 프로그램도 사회기술훈련이나 직업재활훈련 등의 단일프로그램에만 국한되어 있고, 다른 프로그램과는 상호보완적으로 통합된 형태의 프로그램 구성이 아닌 각기 분리된 단일프로그램형태로 운영되고 있다.

본 연구의 목적은 1. 외래치료를 받으면서 지역사회 내에 거주하고 있는 정신장애인의 재활을 위한 프로그램으로, Brenner외(1994)가 주장한 통합적 재활프로그램(IPT)의 개념을 이용하고, 연세대의대정신과학연구소에서 개발한 통합재활프로그램을 우리 지역사회정신보건체계에 맞도록 수정, 보완하여 퇴원한 정신장애인에게 직접 프로그램을 실시해 봄으로써, 지역사회에서의 통합재활프로그램의 유용성을 경험적 연구를 통해 입증해 보고자한다. 2. 구조화된 통합재활프로그램을 이용하여 집단재활프로그램을 실시 후 사전, 사후조사결과를 근거로 하여 정신장애인의 기본적인 인지기능의 향상과 사회적응력, 문제해결능력, 재활준비도 그리고 자아존중감에 어떤 영향을 미치는 지를 알아본다. 3. 지역사회정신보건에서의 통합적 재활치료 프로그램 구조화 및 개발의 기초자료로의 활용에 기여하고자 한다.

본 연구의 대상은 지역사회 재활기관에서 재활치료를 받고 있는 정신장애인들로 지역사회정신보건기관에 등록한 정신장애인 중 20세-45세에 해당한 10명의 실험집단 1개를 운영했다. 통제집단은 2개를 운영하였는데 그 하나는 연구기관이 아닌 다른 지역사회정신보건기관에 등록되어 있고 통합재활프로그램이 아닌 다른 주간보호프로그램을 받고 있는 정신장애인 중 20세-45에 해당한 10명으로 하였다. 다른 하나는 지역사회정신보건기관에 등록되어있으나 통합재활프로그램 뿐만 아니라 구조화된 어떤 프로그램도 전혀 받지 않고 있는 정신장애인 10명으로 하였다. 연구설계방법으로는 가설 검증방법을 사용하였고 실험집단과 통제집단들은 폐쇄집단으로 하고 동일한 평가도구를 사용하고 각각 사전 사후 검사를 실시했다. 실험집단은 3개월 동안 주 3회씩 총 33회 프로그램을 실시했다. 검사도구는 기본적 인지기능, 사회적응력, 그리고 문제해결능력, 재활준비도, 자아존중감 등을 파악할 수 있는 도구를 사용한다. 사전검사는 프로그램실시 1주전에 실시하고 사후검사는 프로그램 종료와 함께 실시했다. 연구결과로는 첫째, [가설1-1] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 주의집중력이 향상될 것이다 는 기각되었다. 또한 [가설1-2] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 개념형성능력이 향상될 것이다 는 기각되었다. 둘째, [가설2] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 사회적응력이 향상될 것이다 는 지지되었다. 즉 사회적응력 척도검사에서 실험집단은 통제집단1과 2 보다 통계적으로 유의미하게 향상된 변화를 나타났다. 인지기능과 사회기능에 대한 통합재활프로그램이 단일프로그램만으로 구성된 기존의 프로그램보다 정신장애인의 사회적응훈련에 더욱 적합한 것임을 입증해 준 결과였다. 셋째, [가설3] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 문제해결능력이 향상될 것이다 는 지지되었다. 즉 문제해결척도검사에서 실험집단은 통제집단1과 2 보다 통계적으로 유의미하게 향상된 변화를 나타났기 때문이다. 이것은 단순히 논리적인 문제해결능력에 대한 기존의 다른 프로그램과는 다르게 합리적인 사고와 부정적인 감정조절을 논리적 문제해결과 연결시킨 것의 효과가 입증된 것이다. 또한 다른 소 프로그램들과 연결된 문제해결프로그램이 상호보완적 측면에서 서로 영향을 주게 되면서 더욱 효과를 강화시킨 것으로 생각된다. 이는 사회기술훈련의 직접적인 행동기술에 관한 훈련과 합리적 문제해결의 사고훈련과 연계되었기 때문이다. 넷째, [가설4] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 재활준비도가 향상될 것이다 는 지지되었다. 즉 재활준비도 척도검사에서는 실험집단이 통제집단1과 2보다 통계적으로 유의미하게 재활에 대한 구체적인 인식이나 노력하는 것이 사전검사 때 보다 사후검사에 더욱 향상된 변화를 나타냈다. 이와 같은 결과는 통합재활프로그램을 받은 정신장애인의 재활에 대한 구체적인 생각과 행동, 그리고 지속적으로 이를 유지하려는 경향이 강해진 진 반면, 통제집단은 별다른 변화 없이 이전의 경향을 그대로 유지하고 있음을 의미한다. 다시 말해, 실험집단은 통제집단1과2에 비해 재활에 대한 실질적인 동기부여가 생겼거나 생기고 있다는 것을 시사해 준 결과이다. 다섯째, [가설5] 구조화된 통합재활프로그램 실시 후에 실험집단은 통제집단1, 2보다 자아존중감이 향상될 것이다 는 지지되었다. 즉 자아존중감에 대한 척도검사에서는 실험집단이 통제집단1과 2보다 통계적으로 유의미하게 향상되는 변화를 나타냈다. 이것은 사회적응에 필수적으로 필요한 자신감과 자신에 대한 긍정적인 이미지 형성에 통합재활프로그램의 효과가 입증된 결과라 할 것이다. 이상의 결과를 통해, 본 연구자는 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 본 연구의 분석결과에서 기본적인 인지기능의 향상을 목적으로 했던 인지분화프로그램과 사회지각프로그램의 경우, 그 효과성이 정확히 검증되지 못했다. 따라서 본 연구에서의 3개월이라는 단기간의 사회지각훈련은 선행연구들의 결과와 같이 유의한 변화의 효과를 가져오기가 힘들며, 보다 장기간의 반복훈련과 반복 추적조사가 필요할 것으로 생각된다. 또한 실험집단의 청각적 주의집중력은 향상되었으나 시각적 주의집중력은 큰 변화가 없었다. 이와 같은 결과는 연구대상 중 편집형의 정신장애가 많았다는 것과 무관하지 않다. 따라서 편집형 정신분열증 대상들에 대한 정확한 인지기능 평가도구의 개발과 차별화 된 프로그램 개발의 노력들이 필요하다. 둘째, 통제집단1의 주간보호프로그램은 본 연구결과 사회기능에 있어 효과가 별로 크지 않은 것으로 나타났다. 통제집단1의 프로그램은 프로그램들 사이에 서로 보완적으로 통합 연계되지 못하고 각각 분리된 형태로 운영되고 있다. 따라서 분리된 형태의 단일프로그램간의 체계적으로 상호 연계될 수 있는 통합된 형태의 프로그램 구성이 필요하다. 셋째, 재활프로그램에서 사실성 있는 내용구성은 만성화된 정신장애인에게 직접적인 동기부여에 유용하다. 치료자에 의해 선정되는 프로그램내용은 정신장애인의 실질적인 일상생활과 거리가 있는 내용구성의 우려가 있다. 지역사회 정신장애인이 그들의 지역사회로 돌아가서 얼마나 적절하게 훈련내용을 응용할 수 있는 가는 프로그램 내용구성에서 가장 중요하게 고려되어야 할 점으로 프로그램의 효과가 유지되고 일반화될 수 있는 방법의 선택이 필요하다. 넷째, 본 연구에서는 통합재활프로그램의 효과를 경험적으로 입증하였지만 그 효과의 지속성에 관한 검증은 하지 못했다. 프로그램의 효과가 일반화되기 위해서, 실험이후의 정기적인 추적조사를 통해 그 효과의 지속성에 대한 입증이 필요하다. 따라서 본 연구도 추적조사를 통해 그 효과의 지속성을 검증해야 할 것이다.

; The mentally disordered are the people who have been mentally ill for a long time and have a disorder of cognitive and social function. Chronical social disorder of them makes worse negative symptom which is related to social function. Negative symptom has cognitive disorder which causes error to information process of some situation, and the results are the decrease of problem solving ability, interpersonal difficulty and less social adjustment. Also, cognitive disorder continues to damage the social function for social adjustment. As there are many theories for cause of mental disease, it is limited with one approach to treat the mentally disordered because they have complex problems. Therefore, there is a need for rehabilitation treatment program for community mental health worker to help the mentally disordered in various ways for social adjustment. Brenner et. al.(1994) proposed Integrated Psychological Therapy(IPT) program. This program constitutes with 5 sub-programs to improve social act function of cognitive disorder. Programs of cognitive differentiation, social perception, communication, social skill and problem solving are integrated to one. The result shows that there is meaningful effect of cognitive function between inpatient and outpatient mental disorder people(Brenner et al, 1994). Also, it is reported that social function of daily living ability and leisure for the mentally disordered in the community has improved(Roder, 1998; Bellack, 1993; Svenesson et al, 2000). Most of domestic researches are focused on separate programs of social function and cognitive function such as social skill training, assertiveness training, sensitive training and verbalized training. There is only one research regarding Integrated Rehabilitation Therapy program; in 1997, medical research team of Severans Hospital translated and revised Brenner s IPT program and apply to inpatient mental disorder people and named it Integrated Rehabilitation Therapy . However, this research was about inpatient mental disorder people. There was no research for mental disorder people who live in the community. The Mental Health Law was made in Korea in December 1995. Although there is an increase of the mentally disordered who need rehabilitation program in the community, the program was operating for management not for therapy because of bad condition and lack of professionals. Also, social rehabilitation agency operates the program without verification or evaluation of appropriateness and effectiveness.

The purposes for the study are as follows: First, This is a rehabilitation program for the mentally disordered who live in the community and come for outpatient treatment. The research used concept of IPT suggested by Brenner and revised IPT, developed by Severans Hospital, appropriately to our community mental health system. The program will be applied directly to outpatient mental disorder person and it will prove usefulness in the community through experimental research. Second, the purpose is to find out effectiveness of improvement of cognitive function, social adjustment, problem solving ability, preparation for rehabilitation and self-esteem of mental disorder person after use of structured IPT program and apply to group rehabilitation program based on research result of pretest and post test. Third, the purpose is to develop and use the structure of Integrated Rehabilitation Program in the community of mental health field as basic data.

The subjects of the research are the mentally disordered who are receiving rehabilitation treatment in the community rehabilitation center. There was one experimental group with 10 people who were between 20 to 45 years old from registered mentally disordered in the community mental health center. There were two control groups. One group had 10 registered members between 20 to 45 years old and they were receiving day care program and not IPT. The other one had 10 registered members and they were not receiving any structured program as well as IPT. Research design used hypothesis evaluation method. Experimental and control groups were closed group and did pre and post test with same evaluation measurement. Experimental group attended this program 3 times a week for 3 months and total of 33sessions. Evaluation measurement evaluated basic cognitive function, social adjustment, problem solving ability, the preparation of rehabilitation and self-esteem. Pretest was done a week before the program started and the post test was done when the program was terminated.

The results for the study are as follows: First, 〔hypothesis 1-1〕 After structured IPT, experimental group will be improved in attention than control 1 and 2 group . Auditorial attention was supported between experimental group and control 1 group but visual attention was rejected. And 〔hypothesis 1-2〕 After structured IPT, experimental group will be improved in concept formation ability than control 1 and 2 group was rejected. second, [hypothesis 2] After structured IPT, experimental group will be improved in social adjustment than control 1 and 2 group was supported. In social adjustment measurement, experimental group showed meaningful improvement than control 1 and 2 group. This proved IPT for cognitive and social function is more appropriate for mentally disordered in social adjustment training than previous separated programs. Third, [hypothesis 3] After structured IPT, experimental group will be improved in problem solving than control 1 and 2 group was supported. In problem solving measurement, experimental group showed meaningful improvement than control 1 and 2 group. This is different from previous programs of problem solving with simple logic. This proved effectiveness of relation of rational thought and irrational mood for problem solving. Also, sub-programs related to problem solving program reinforced the effectiveness. This means that direct behavior skills of social skill training and rational problem solving are related. Forth, [hypothesis 4] After structured IPT, experimental group will be improved in the preparation for rehabilitation than control 1 and 2 group was supported. In the preparation for rehabilitation measurement, experimental group showed meaningful improvement of cognition and effort of rehabilitation after post test than pretest. As this result, the mentally disordered who attended IPT have specific thought and act about rehabilitation and willing to maintain this. But, control group changed little and maintaining the previous tendency. This indicates that experimental group had or having motivation for rehabilitation than control 1 and 2 group. Fifth, [hypothesis 5] After structured IPT, experimental group will be improved in self-esteem than control 1 and 2 group was supported. In the self-esteem measurement, experimental group showed meaningful improvement than control 1 and 2 group. This proved the effectiveness of IPT for self-confidence and positive self-image for social adjustment needs.

As a conclusion, I would like to make few remarks. First, the effectiveness of cognitive differentiation program and social cognition program was not verified accurately. 3 months of short term social cognition training can not bring the same effectiveness as the result from previous studies and needs long term repeated treatment and follow-up. There was an improvement of auditorial attention but not visual attention. The results indicated that the many subjects of the research are not unrelated with paranoid mental disorder. Therefore, there is a need to have sub-group classification standard by diagnosis, develop the evaluation tool to evaluate cognitive function and make an effort to develop a program by sub-group. Second, day care program of control group 1 did not have effect on social function. The program of control group 1 was not mutually supported but was operated separately. There is a need for systematically integrated program. Third, the program content was motivated for chronically mentally disordered. The program content selected by the worker might have a gap in reality for the mentally disordered. It is important to have an appropriate program content to apply to the community. There is a need to maintain the effectiveness of the program and generalize the method. Forth, the effectiveness of IPT was proved experimentally but effectiveness of continuity was not proved in this study. To generalize the effectiveness of this program, the prove of effectiveness of continuity through the periodical follow-up after the experiment is needed. Therefore, the result of the study needs to follow-up to prove effectiveness of continuity.