죽음을 앞둔 암환자의 돌봄에 관한 연구

Abstract

Death is a common problem for Man and no one is free from it. Nurse must care for the terminally ill patients with cancer to live satisfactorily their remaining life and to experience peaceful death in the viewpoint of holistic perspectives of current nursing. Caring is the unique traits in the growth, survival and death of human being. This study is starting from the perspectives in the fact that caring is feelings and behaviors communicated in the interpersonal relationships. The purpose of this study is to describe as follows: 1) What is the feelings and behaviors communicated in the inter personal relationships of terminally ill patient with cancer? 2) What is the embeded meaning of caring? 3) What is the cultural principles of caring? The main methodology of this study is ethnographic approach. For this study, the fieldwork has been conducted from April, 1993 to April, 1994. Data collected by in depth interview and participant observations. Research participants consists of 5 terminally ill patients with cancers and all their care giver selected from a 500 bed sized General hospital. The key informants were 5 adult patients with cancer. The result of this study is as follows. Main care givers were family members especially spouse and childrens. Spouse is the first selected and most favored care giver. Childrens are secondly favored care givers. They care for their dying parents by means of ‘Hyo’ principle which is obligations of children in Confucian norm. Especially eldery son is symbolic care givers whose obligation is participation in his parents’ dying situation. Daughters are voluntary care givers by affection of blood realtion and daughters-in-law are important physical care givers who are under obligation to care for her dying Parents-in-law. This phenomena is products of traditional Korean male dominant stem family culture. Medical personals take the professional reponsibilities for the cancer patients’ life prolong and provide phyisical, psychological and spiritual caring for them. Neighbors, friends and religious friends are care givers who help one another by geographic ties and psychological ties. But they are only assistant care givers. Emotional and behavioral responses of patient with cancer and caring behaviors changes according to 3 perception stage about patient’ death, that is impact behavior, negotiation behavior, and acceptance behavior stage. After cancer diagnosis informed, patients show the feeling of anxiety, anger, avoidance, denial and impact behaviors of caring, muteness, reduced body movement, no eye contact and magical thinking. After metastasis revealed, patients shows the feeling of fear, aviodance of hopelessness and negotiative behaviors of restlessness, resistance, negotiation about death time. After life crisis experienced, patients shows the stable and comfortable feeling about death and acceptance behaviors of transcend the body, complete personal relationships, reflect their life. Caring behaviors of patients and care givers changes according to the stages of death perception. At the stage of impact bvehavior after cancer diagnosis informed, patients and caregivers deny together the patient’s death and tries to cure. But at the stage of negotiation behavior after metastasis revealed, patients themselves continue to try to cure but care givers begin to prepare for patient’s death earlier than patient. Care givers changes caring direction from patient-centered caring behaviors to caregiver-centered caring behaviors. And they leads for patients themselves to prepare one’s death. Patient prepare death of themselves only after they accept their death. At this acceptance behavior stage, patient and care givers prepare together death of patients. They transcend bodies and complete personal relationship after then they wait for death. Cultural principles of caring of the dying patients were ‘yeon’, orderness, pursuitness/transcendance. The principle of ‘yeon’ is interpersonal relationship of Korean such as the ties of blood, geographic ties and psychological ties. Care givers are determined by the intensity of ‘yeon’ based on the Korean familism. The principle of orderness is founded in the Korean familism. Father is the highest order of care giver who decide the directions of caring and the elderly son is symbolic care giver and the higher order of care giver than other brothers in the rights of decision making of caring directions. Womans are the lowest order of care givers who take responsibilities of low-valued physical caring. Pursuitness is characteristic principle of caring behaviors at the stage of impact behavior. It reflects the present world-centered values of Korean. The principle of transcendance appears in the patients’ caring behaviors at the stage of acceptance behavior and in the caregivers’ caring behaviors at the stage of negotiation behavior. Patients and care givers prepare death of patient together after that stage. They transcend bodies and prepare for becoming an respectable ancestors. These behaviors are intended to pursuit of a continuning life by transcend their own existence to descendants and ancestors. This study enhances the nurse’s identifying the stage of perception about patients’ death and therefore guide the nurse decide the proper care giver and caring content at the each stages. The findings can contribute to nursing knowledge development about caring theories by means of continuing research in other situation.;죽음은 인간의 공통과제이며 누구도 죽음에서 벗어날 수 없다. 현대간호가 지향하는 전인간호의 시각에서 본다면 간호사는 의학적 치료를 포기한 죽어가는 사람에게도 남은 여생을 만족스럽게 살아가고 평화로운 죽음을 맞이하도록 돌보아야 한다. 본 연구는 돌봄을 인간의 성장, 생존, 죽음에 있어 필수적인 인간 고유의 특질로 가정하고 돌보는 사람과 돌봄을 받는 자 간의 대인관계 내에서 의사소통의 형태로 표출하는 모든 감정과 행동이라는 관점에서 출발하여 더 이상 치유의 가능성이 없는 죽음을 앞둔 암환자들이 그들의 대인 관계망 속에서 의사소통 되는 감정과 행동이 어떠한 것이며 그 속에 내포된 의미가 무엇이며 어떤 文化원리 하에서 의사소통이 이루어지는지를 밝혀 보고자 하였다. 본 연구가 취하는 방법은 문화기술지 연구방법(Ethnography)으로 1993년 4월부터 1994년 4월까지 현지조사를 실시하였으며 병원과 환자의 가정에서 심층면접과 참여관찰을 통하여 자료를 수집하였다. 연구 참여자는 서울에 소재한 500병상 규모의 일 대학부속 종합병원에서 5명의 성인 암환자를 선정한 후 선정된 5명의 환자와 환자를 돌보는 모든 사람들을 연구 참여자로 하였다. 주 제보자는 성인 환자 5명이었고, 면담에 응한 연구 참여자는 환자 5명과, 돌봄 담당자 12명, 의료인 2명 등을 합하여 총 19명이었다. 이러한 연구를 통해 발견한 결과를 요약하면 다음과 같다. 1. 암환자의 돌봄 담당자는 배우자, 자녀, 형제, 어머니 등의 가족과 동서, 사촌 등의 친척과 의사, 간호사 등의 의료인 그리고 친구, 이웃, 친목회원, 종교집단 등의 지역집단이었다. 가족은 암진단 이후부터 임종에 이르기까지 죽음상황에서 가장 주요한 돌봄 담당자가 된다. 특히 배우자, 자녀가 가장 우선되는 돌봄 담당자이다. 배우자는 그 중에서도 환자가 가장 선호하는 돌봄 담당자이다. 자녀는 배우자 다음으로 우선 선정되는 주 돌봄 담당자로 ‘효’라는 자식된 도리에 의해 죽어가는 부모를 돌본다. 특히 장남은 부모의 임종을 지키고 아버지의 가계를 이어감으로써 부모의 임종 후에도 부모의 삶을 대신하여 살아 줄 상징적인 돌봄 담당자로 인식된다. 딸은 私情에 의해 부모를 돌보는 자의적 돌봄 담당자이다. 며느리는 아들을 통해 얻은 비혈연의 자녀관계로 아들이나 출가한 딸보다 훨씬 더 죽음을 앞둔 시부모의 신체적 돌봄 책임이 많이 요구되는 돌봄 담당자이다. 시부모를 돌보는 며느리의 도리는 바로 한국의 부계 직계 가족제도의 문화적 소산인 것이다. 의료인은 직업적으로 환자를 돌볼 책임이 있는 직업적 관계의 돌봄 담당자로 환자의 생명연장에 대한 책임을 가지고 신체적, 정신적, 영적으로 환자를 돌본다. 특히 암진단 직후 환자와 가족이 환자의 죽음을 현실로 받아 들이지 않고 치유의 희망을 가질 때 의료인에 대한 돌봄 기대가 절대적이다. 그러나 암전이가 확인되면서 가족이 갖는 의료인에 대한 돌봄 기대가 감소하면서 의료인은 환자 돌봄의 책임과 결정권을 가족에게 맡기고 가족의 행동을 주시하면서 법적 자기 보호 문제를 동시에 고려한다. 이웃, 친구, 종료집단은 지연 혹은 심리적 인연에 의하여 환자 가족과 상부상조하는 돌봄 담당자이다. 그러나 이들은 돌보는 책임이 많지 않은 주 돌봄 담당자는 보조하는 돌봄 담당자에 불과하며, 환자 주거지역의 환경이나 종교여부에 따라 돌보는 역할이 가감된다. 2. 암환자의 죽음에 대한 지각은 암진단을 받은 후부터 임종에 이르기까지의 시간의 흐름에 따라 변화를 거치는 바, 본 연구에서는 세가지 죽음 지각 단계인 충격 행동 시기(암진단을 받은 후), 타협 행동 시기(암전이 확인 후), 수용 행동 시기(생명 위기 겪은 후)가 발견되었다. 3. 암환자의 정서, 행동적 반응은 죽음 지각의 단계에 따라 달리 나타난 바, 암진단을 받은 후인 충격 행동 시기에는 죽음에 대한 불안, 분노, 회피, 부정의 정서 반응과 그에 따라 울거나 걱정을 표하고 말을 하지 않고 가만히 누워서 눈을 마주치지 않고 죽음에 대한 생각을 잊으려고 하면서 주술적 사고를 하는 등의 충격 행동 반응을 보이고, 암전이가 확인된 후인 타협 행동 시기에는 죽음에 대한 각오, 공포, 절망의 외면 등과 같은 정서 반응과 그에 따라 안절부절, 저항, 죽음시기의 타협 등의 타협 행동 반응이 나타나고, 생명의 위기를 겪은 후인 수용 행동 시기에는 죽음에 대해 친숙해지고 편안하게 느끼는 정서 반응과 그에 따라 신체를 초월하고 대인관계를 정리하며 자신의 삶을 재조명하는 등의 수용 행동 반응을 보인다. 4. 암환자 자신의 돌봄 행위는 죽음을 맞는 환자 자신의 돌봄 행위와 돌봄 담당자의 돌봄 행위로 구분된다. 환자 자신의 돌봄 행위는 죽음 자각의 단계에 따라 달리 나타난 바, 암진단을 받은 후인 충격 행동 시기에는 삶의 가능성을 탐지하고 자신에게 몰두하면서 살기위한 시도를 하고, 암전이가 확인된 후인 타협 행동 시기에는 마지막으로 한번 더 삶의 희망을 추구하며, 그리고 생명 위기를 겪은 후인 수용 행동 시기에는 자신의 죽음을 준비하는 행위를 보인다. 5. 돌봄 담당자의 돌봄 행위는 환자와 함께 환자를 중심으로 하여 환자를 살리기 위한 시도를 하는 돌봄 행위와, 환자에게 죽음준비를 유도하며 환자의 죽음에 대한 대비를 하는 돌봄 담당자를 중심으로 한 돌봄 행위로 구분되어 나타났다. 이러한 돌봄 담당자의 돌봄 행위 양상은 죽음 지각의 단계에 따른 것으로 타협 행동 시기를 기점으로 충격 행동 시기에는 환자를 중심으로 한 돌봄 행위가, 타협 행동 시기 이후부터는 돌봄 담당자 중심 행위가 주로 나타났다. 6. 죽음을 앞둔 암 환자의 돌봄에 나타난 문화원리로는 緣關係性 원리와 序列性의 원리, 그리고 指向/超越性의 원리가 발견되었다. 즉, 암환자의 돌봄 담당자가 결정되는 데는 한국의 가족주의에서 파생된 연관계성 원리가 작용되어 돌봄 담당자는 환자와의 연의 강도에 따라 암환자를 돌본다. 특히 암환자의 돌봄에서는 혈연, 혼인에 의해 이루어진 가장 강한 연관계인 가족관계가 가장 중요하며 이런 가족관계는 그 밖의 지연과 심리적 인연에 의해 이루어진 의료인과 지역집단과의 대인관계 유형의 기본이 된다. 또한 한국의 가족주의는 부자 관계를 중심으로 가족 관계내에 엄격한 서열이 존재한다. 아버지는 가장 서열이 높은 돌봄 담당자이며, 장남도 집을 계승할 상징적 돌봄 담당자로 차남 이하의 아들보다는 훨씬 의사 결정권이 높다. 이들은 대개 신체적 돌봄을 담당하지 않는다. 부녀자는 가족내 서열이 극히 낮아서 신체적, 시간적 에너지 소모가 많으나 이에 대한 가치 평가가 제대로 이루어지지 않는 신체적 돌봄을 전담하는 사람으로 인식된다. 또한 죽음 지각 단계에 따라 돌봄 행위에는 삶의 지향/초월성의 원리가 나타나는데 암진단을 받은 후인 충격 행동 시기에는 환자와 가족 모두가 삶을 전제로 살기위한 시도를 추구한다. 이러한 삶에 대한 지향성은 인간의 본능이기도 하지만 한국인의 현세 중심적 가치를 반영하기도 한다. 암전이가 확인된 후에는 지향성의 원리와 초월성의 원리가 동시에 나타난다. 암전이가 확인된 환자의 타협 행동 시기에는 돌봄 담당자가 환자로 하여금 신체를 초월하고 영적으로 죽음을 준비하도록 유도한다. 즉 돌봄 담당자는 환자의 신체적 존재를 초월시키고 삶을 초월시켜 내세를 지향한다. 환자 자신은 죽음을 수용한 후부터 자신의 신체를 초월하고 살아남은 자식의 평탄한 삶을 준비하고 자신은 존경받는 조상이 되고자 준비하며 내세에로 지향한다. 이런 행위는 자신의 존재를 자식과 조상에게로 초월시켜 자식과 조상을 통해 영속적인 삶을 살고자 하는 의도인 것이다. 이러한 연구 결과는 죽음을 앞둔 암환자를 간호하는 현장에서 암환자와 가족의 죽음지각에 따라 표출되는 정서 반응과 행동 반응을 간호 사정의 자료로 활용하여 죽음 과정 단계를 파악하게 해 주며, 각 시기 별로 가장 중요한 돌봄 담당자가 누구인지, 그리고 어떤 간호에 초점을 둘지를 안내해 줄 수 있다. 또한, 본 연구에서 밝혀진 돌봄의 원리는 다른 상황에서 지속적인 연구를 통해 임종환자의 돌봄 이론 형성을 위한 지식체 개발에도 기여할 수 있다.