뇌졸중 환자에서 뇌 병변 위치에 따른 연하곤란의 양상

Abstract

연하곤란은 뇌졸증 후 흔히 발생되며, 뇌졸증과 연관된 가장 흔한 연하곤란은 혀 움직임의 제한, 인두 연동운동의 저하, 연하반사의 지연이다. 연하곤란은 뇌간이나 양측대뇌 반구 병변의 경우에만 국한되지 않고, 편측 대뇌 반구 병변에서도 나타나, 병변의 위치에 따른 연하곤란의 양상이 다르다고 보고되고 있다. 본 연구의 목적은 연하시기별 연하곤란의 양상을 관찰하고, 편측 대뇌 병변과 연하곤란과의 연관성을 알아보고, 뇌졸증 후 뇌 병변의 위치에 따른 연하 곤란의 양상을 비교하고자 하였다. 39명의 뇌졸증 환자와 10명의 대조군을 대상으로 비디오 연하조영검사를 시행하고 신경학적 병변의 위치 별 연하양상을 비교하였다. 비디오 연하조영검사에서 연하에 대한 관찰 사항들은 혀운동의 제한, 연하 전에 식괴가 인두로 밀려 내려가는 것, 후두 상승의 제한 및 지연, 인두 통과시간의 지연, 연하후 잔여물의 정도, 윤상인두근의 이완 부전, 흡인 유무를 관찰하였다. 신경학적 병변의 위치는 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상에서 관찰하였으며 대뇌반구와 뇌간으로 나누고, 대뇌반구병변은 피질, 피질하 그리고 좌우측으로 구분하여 연하양상을 비교하였다. 대상 환자군의 연령은 평균 63.4 ± 10.1세 (피질병변 68.7 ± 7.6, 피질하병변 63.0± 10.3, 뇌간병변 58.9 ± 10.6), 뇌졸중 발생에서 비디오 연하조영검사까지의 기간은 평균 41.5 ± 42.0일 (피질병변 39.6 ± 450, 피질하병변 32.9 ± 18.9, 뇌간병변 59.5 ±66.3) 이었다. 뇌 병변은 대뇌 피질병변 10명, 대뇌 피질하병변 19명, 뇌간병변 10명이며, 뇌간 병변을 제외한 우측 대뇌병변 13명, 좌측 대뇌병변 16명이었다. 총 39명 중 12명(30.8%)에서 흡인이 일어났으며, 대뇌병변 29명중 5명(17.2%), 뇌간병변 10명중 7명(70%)에서 흡인이 발생되어 뇌간병변에서 유의하게 흡인율이 높았다. 연하곤란의 양상 중 후두 상승의 제한, 인두 통과시간의 지연, 윤상인두근의 이완 부전, 흡인이 대뇌 병변보다 뇌간병변에서 더 많이 관찰되었다(p<0.01). 대뇌 병변에서 보이는 흡인의 양상은 연하 전에 주로 일어났으며, 이는 구강, 인두, 후두의 상호 부조화가원인이었다. 뇌간병변에서는 후두 상승 자체가 충분하지 못하여, 윤상인두근의 이완을 일으키지 못하고, 후두가 덮이지 못하면서 후두계곡과 양배꼴동에 늘어난 식괴가 연하되면서 흡인이 동시에 발생하는 양상을 보였다. 대뇌병변의 좌우비교에서 연하 전 식괴가 인두로 빌려 내려가는 것(p<0.05), 후두상승의 제한(p<0.05), 기도 흡인(p<0.01)이좌측병변에 비해 우측 대뇌병변에서 유의하게 더 많이 관찰되었다. 그 외 혀 운동, 인두 통과시간, 연하 후 잔여물 정도, 윤상인두근의 이완 부전은 좌우 병변에 따른 차이는 없었다. 인두기의 연하곤란 중 후두상승의 제한 및 지연, 식괴의 인두 통과시간, 연하 후 잔여물의 양 및 윤상인두근의 이완 부전이 흡인과 상관관계를 보였다(p<0.01). 이상의 결과로, 편측 대뇌 반구성 병변에서도 연하곤란이 발생됨을 알 수 있고, 병변별로 보면 대뇌 반구 병변보다는 뇌간 병변에서, 좌측 대뇌반구보다는 우측 병변에서 뚜렷한 연하곤란이 오는 것을 알 수 있다. 흡인의 원인은 뇌간 병변의 경우 인두기의 심한 dysmotility가 우세하며, 대뇌 반구 병변의 경우 구강, 인두 및 후두의 상호작용부조화가 주 원인으로 작용한다는 것을 알 수 있다.;Post-stroke dysphagia occurs often in a form of lingual discoordination, pharyngeal dysmotility, delayed swallowing reflex. Purpose of this study is to observe the patterns of post-stroke swallowing difficulty according to the location of brain lesion. Thirty-nine post-stroke patients (age: 39-80years, mean 64.4±10.0years, post-stroke duration: 8-203days, mean 41.5±42.0days) and ten controls were subjected to perform the video fluroscopic swallowing study(VFSS) in use of fluid and semisolid barium. Brain lesions were classified to the right(13) and left(16) hemispheric, cortical(10), subcortical(19), and brainstem(10). There was no difference of swallowing pattern between the cortical and subcortical hemispheric lesions. Incomplete laryngeal elevation, prolonged pharyngeal transit time, failure of cricopharyngeal muscle relaxation, and aspiration were seen more in the brainstem lesion than in the cortical and subcortical lesion(p<0.01). Aspiration in cortical and subcortical lesion occurred before the laryngeal elevation due to discoordination of laryngopharynx, and in brainstem lesion after laryngeal elevation due to incomplete laryngeal closing. Premature posterior spillage(p<0.05), poor laryngeal elevation (P<0.05), and tracheal aspiration (p<0.01) in VFSS were seen more in the right hemispheric dysfunction than in the left and there was no side-to-side difference in others. These results suggest that discoordination of the tongue, oropharynx, and laryngopharynx is predominant in dysphagia of the cortical and subcortical dysfunction, and incomplete laryngeal closing and failure of cricopharyngeal muscle relaxation in dysphagia of the brianstem lesion.