만성신장질환을 동반한 고혈압 환자에서 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors 또는 Angiotensin Receptor Blockers를 포함한 2제 요법의 비교

Abstract

연구배경: CKD는 고령화 현상으로 유병률이 증가하고 있으며, 상당수가 고혈압과 동반되어 나타난다. CKD 동반한 고혈압 환자에서 신장기능의 악화와 심뇌혈관 질환의 발생을 예방하기 위하여 일정 혈압 조절을 치료 목표로 두고 있으며, 혈압 조절을 위해서는 두 개 이상의 약물 치료가 요구된다. 그러나 구체적인 혈압 조절의 목표와 혈압 조절에 도달하기 위한 최선의 방법이 분명하지가 않다. 본 연구에서는 ARB 또는 ACEI를 포함한 2제 요법을 기준으로 자료를 수집하고, 신장보호효과에 대한 유익성을 네트워크 메타분석으로 다양한 약물간 비교를 실시하고자 한다. 연구방법: 네트워크 메타분석을 위하여 Pubmed, Cochrane library, Scopus에서 총 2,693개의 자료를 검색하였고, 20개의 문헌을 본 연구에 포함하였다. 본 연구에서는 R 프로그램 “netmeta” package를 사용하여, 빈도주의 방법으로 변량효과모델 (random effect model) 분석 모형으로 네트워크 메타분석을 실시하였다. 1차 관심 변수는 ESRD (end-stage kidney disease, 50% decline in GFR, doubling of serum creatinine level), 2차 관심 변수는 hyperkalemia, major CVD (myocardial infarction, stroke, cardiovascular death, hospitalization due to heart failure or angina), death (any cause) 이었으며, 발생한 대상자 자료를 수집하여 상대 위험비(relative risk)로 비교하였다. 분석결과: 1차 관심 변수 ESRD와 2차 관심 변수 death의 상대 위험비는 약물간 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 2차 관심 변수 hyperkalemia의 발생 위험은 ARB+Spironolactone, ACEI+Spironolactone이 다른 약물 보다 통계적으로 유의하게 나타났으며, major CVD의 발생 위험은 ACEI+Spironolactone이 다른 약물보다 통계적으로 유의하게 높게 나타났고 약물간 비교우위에서 ACEI+Spironolactone이 최하위로 평가되었다. ARB+ACEI는 major CVD의 위험 발생이 다른 약물보다 통계적으로 유의하게 높았고, ARB+CCB와 CCB+BB, CCB+TZD는 major CVD의 위험 발생이 다른 약물보다 통계적으로 유의하게 낮았다. 탐색적으로 확인한 이완기 혈압과 수축기 혈압 변화량은 ARB+CCB에서 다른 약물보다 통계적으로 유의하게 컸다. 결론: 주의해야 할 약물은 ARB+Spironolactone과 ACEI+Spironolactone, ARB+ACEI으로 확인이 되었다. 본 연구 결과는 현재 가이드라인에서 병용 금기로 명시되어 있는 ARB+ACEI 사용의 주의를 지지한다. 그리고 ARB+Spironolactone과 ACEI+Spironolactone 결과를 통하여 CKD를 동반한 고혈압 환자에서 칼륨의 농도를 모니터하여, 신장보호효과 및 심혈관 질환의 예방 효과와 균형을 맞추는 적절한 치료가 필요하겠으며, 장기적인 치료 측면에서의 치료 방법 개발이 수행되어야 할 것으로 본다. 또한 유익한 약물의 정보로 ARB+CCB가 확인이 되어, major CVD와 혈압 조절과 관련된 연구가 필요하다고 생각되며, 이러한 연구는 다양한 치료 방법 개발에 도움이 될 것으로 본다.;Background: The prevalence of CKDs is increasing due to the phenomenon of aging, and many cases of this disease occur together with hypertension. In hypertensive patients with CKD, the goal of treatment is to control blood pressure to a certain level to prevent the deterioration of renal function and the occurrence of cardiovascular disease. In addition, two or more drug treatments are required to control blood pressure in these patients. However, the specific goals of blood pressure control and the best ways to achieve blood pressure control are not clear. In this study, various data were collected based on the dual therapy including ARB or ACEI, and the network meta-analysis of the benefit on the renal protective effect was performed to compare those benefits between the various treatment groups. Method: For network meta-analysis, a total of 2,693 data were searched from Pubmed, Cochrane library, and Scopus, and 21 documents were included in this study. In this study, using the R program “netmeta” package, the network meta-analysis was performed with the Random Effect Model using the frequentism method. The primary variable of interest was ESRD (end-stage kidney disease, 50% decline in GFR, doubling of serum creatinine level), and the secondary variables of interest were hyperkalemia, major CVD (myocardial infarction, stroke, cardiovascular death, hospitalization due to heart failure or angina) and death (any cause). Then, the data of the subjects that occurred were collected and compared using the relative risk. Results: There was no statistically significant difference between the treatment groups in the relative risk of the primary interest variable ESRD and the secondary interest variable Death. The occurrence risk of secondary variables of interest, hyperkalemia was found to be statistically significantly higher in ARB+ Spironolactone and ACEI+Spironolactone than in other treatments and major CVD was found to be statistically significantly higher in ACEI+Spironolactone than other treatments. Also, ACEI+Spironolactone was evaluated as the lower in the comparative ranking among treatments. ARB+ACEI had a statistically significantly higher risk of major CVD than other treatments, and ARB+CCB, CCB+BB, and CCB+TZD had a statistically significantly lower risk of major CVD than other treatments. And the change in diastolic blood pressure and systolic blood pressure, which was confirmed exploratory, was statistically significantly greater in ARB+CCB than in other treatments. Conclusion: Drugs to be cautious of were identified as ARB+Spironolactone and ACEI+Spironolactone, ARB+ACEI. The results of this study support the caution in the use of ARB+ACEI, which is specified as a contraindication in the current guidelines. And by monitoring the potassium concentration in hypertensive patients with CKD through the ARB+Spironolactone and ACEI+Spironolactone results, appropriate treatment will be needed to balance the renal protective effect and the preventive effect of cardiovascular disease. In addition, the development of treatment methods in terms of long-term treatment will have to be carried out. In addition, ARB+CCB has been confirmed as the beneficial therapeutic agents, so the studies related to major CVD and blood pressure control are needed, and these studies are expected to be helpful in developing the various treatment methods.