코로나19 팬데믹 전후 OECD 회원국의 보건의료체계 효율성 영향요인 분석

Abstract

Healthcare spending is expected to continue to grow, reaching $24 trillion in 2040 (Dieleman et al., 2017). The importance of policy-making for optimal resource investment and efficient operation of the healthcare system is becoming increasingly emphasized. But have high-income countries, with their abundance of capital and advanced systems, been more successful in their response to COVID-19? If anything, the pandemic exposed systemic weaknesses and outright failures. While the pandemic sparked a surge in discussions about addressing health system weaknesses, post-pandemic investments in health systems across countries have varied in scale and direction, and there is no consensus on how to build resilience. Prior to COVID-19, health system efficiency discussions were largely focused on provider-centered or disease-centered micro-efficiency analyses. The COVID-19 pandemic has reignited the debate on health system efficiency at the national level, and there is a need to discuss and empirically analyze health system efficiency comprehensively. The pandemic has also confirmed that the resource management capacity to rapidly shift and optimize through resource mobilization and distribution is as important as the satisfaction of national health care resources. However, existing studies have mostly focused on the aggregate amount of resources to analyze efficiency and have not attempted to identify the effectiveness of health system policy intervention capacity as a resource management entity. Furthermore, they have limited themselves to identifying the individual effects of health care institutional characteristics, which are important influencers of efficiency, making it difficult to make detailed comparisons to understand the impact of aggregate heterogeneity on efficiency gaps or dispersion and to find the optimal combination of institutional arrangements. Understanding the collective characteristics of institutions is important because individual structures can work well or badly depending on the country context. Above all, the COVID-19 pandemic is a classic "syndemic" in which socioeconomic disparities embedded in society translate into health outcomes, requiring a comprehensive look at the impact of various determinants within and outside the health system on health outcomes. Therefore, this study aims to empirically analyze the relationship between health system efficiency in the decade before the pandemic and the response to COVID-19, and to identify measures to strengthen efficiency through the exploration of comprehensive influencing factors. To this end, we examined the meaning and main frameworks for comparing health system performance, input and output indicators and limitations of efficiency measurement, and conducted an efficiency analysis based on the hierarchy of institutionalized access and availability dimensions of efficiency and efficiency as a result of interventions based on the performance measurement framework, and explored the impact of the interaction between the two subsectors of the health system on the efficiency of the health system before and after the pandemic. Based on the research objectives, the research questions were: How did pre-pandemic health system efficiency affect COVID-19 response efficiency, what are the characteristics of countries with high pandemic response efficiency, are there differences in pre- and post-pandemic efficiency by type of health system in each country, how did internal and external factors affect pre- and post-pandemic health system efficiency, and what are the policy directions for strengthening health system efficiency in the future? To answer the research questions, we constructed panel data for 10 years before the pandemic and data during COVID-19 for 33 OECD member countries, and applied network data envelopment analysis, fuzzy set idealization analysis, and panel regression analysis to empirically explore the research questions. The main findings are as follows. First, we analyzed total efficiency through healthcare utilization efficiency, policy intervention efficiency, and their interactions, and found that countries with high existing healthcare utilization efficiency were more efficient in the first year of the response, but in the second year, the efficiency of countries with high policy intervention efficiency increased significantly, suggesting implications for the characteristics of countries with high efficiency in responding to COVID-19. After that, the OECD countries were classified into eight types of healthcare systems by the characteristics of the provision, regulation, and financing of the healthcare system, and the OECD countries with market-driven provision and regulation but high public dependence on financing were the most numerous, allowing us to analyze the characteristics of the institutional arrangement level that provides healthcare services based on market characteristics as a production system. In addition, government capacity is an important factor affecting the efficiency of the healthcare system, and we found that countries with high regulatory quality were more efficient in the pre-pandemic period, but during the COVID-19 period, the efficiency of countries with high regulatory quality decreased, while the efficiency of countries with high government effectiveness increased. Socioeconomic instability in countries affected health care inputs, which are the largest resource for efficiency, rather than efficiency and health outcomes, with significant differences in the impact of inequality on inputs, especially during disasters. In terms of health care system type, market-driven countries were more efficient in providing care during the pandemic, with implications for strengthening the ability to maximize sectoral strengths rather than binary approaches such as public or market-driven. The policy directions for strengthening healthcare system efficiency derived from this study are as follows. First, strengthening the effectiveness of policy interventions in leading and governing actors is a prerequisite for strengthening health system efficiency. In particular, the typology analysis confirmed that the private sector is in charge of supply in many OECD countries, and in this case, resource mobilization through the establishment of agreements, contracts, and rules that regulate and coordinate the relationship between actors, and optimization through reallocation are bound to be important. While the efficiency of resource-based healthcare utilization was more important to the response in the early stages of the pandemic, the empirical findings that countries with relatively better policy interventions were more efficient in responding to the disaster as the pandemic progressed demonstrate that intervention and management capacity will be essential to strengthen health system efficiency in the future. Government interventions should go beyond constraints in the form of regulations and be accompanied by an increase in the capacity of government effectiveness to drive collaboration and mobilization. In normal times, countries with higher regulatory quality (RQ) among government capacities have higher healthcare utilization efficiency, but during the COVID-19 pandemic, the efficiency of healthcare systems in countries with higher RQ declined. On the contrary, countries with higher government effectiveness (GE), which was not significant before the pandemic, became more efficient in responding to COVID-19. While high-quality regulation can improve access and equity and reduce unnecessary healthcare costs during routine times, we find that government intervention and management capabilities, such as resource mobilization and deployment, are more important during disasters than during pandemics, when a threshold of health system capacity is crossed. There is a need for continuous reorientation of rapidly increasing health resource inputs and strengthening of management capacity to ensure efficiency. Among the inherent socioeconomic instabilities, aging and unemployment have a significant impact on increasing healthcare inputs, especially those related to policy interventions, but our analysis shows that this does not guarantee efficiency or improved health outcomes. Among the multifaceted implications of the COVID-19 pandemic for health systems, one of the most important is that health expenditures will continue to increase, and capacity building for efficiency collateral is needed, along with input guidelines. Continued research is needed on policy priorities for allocation and management capacity, rather than input reduction, to improve health system efficiency. Finally, strengthening governance capacity to ensure the sufficiency of sectoral quantitative and qualitative capacity is more important than an ownership-driven binary approach between public and private. During the COVID-19 pandemic, countries with market-driven provision had higher healthcare utilization efficiency than countries with public provision. The finding that countries with better government management capabilities and efficiently operating private healthcare organizations responded more efficiently to COVID-19 suggests that to strengthen healthcare system efficiency in the future, it is important to secure governance capacities that allow private healthcare organizations to operate more efficiently and work together toward the goal of improving people's health, rather than an ownership-centered policy direction. This study is a timely and necessary empirical analysis that attempts to shed light on the healthcare system efficiency debate, which has been on the back burner for some time, given the rapid increase in healthcare system expenditures due to the aging population, the continued increase in government burden, and the resurgence of the debate on the importance of the healthcare system through the COVID-19 pandemic. In addition, we tried to examine the direction for strengthening healthcare system efficiency in the future by subdividing healthcare system efficiency into healthcare utilization efficiency (UE) and policy intervention efficiency (IE), and to elaborate the healthcare system efficiency analysis model by dividing output indicators into a logical framework of performance measurement steps and defining the hierarchical relationship of output indicators by process linked to output, outcome, and impact to derive total efficiency through network effects between sub-sector efficiencies. In addition, we attempted to categorize OECD countries in terms of their institutional arrangements in terms of their public or market-oriented orientation and internal workings in order to make the complex healthcare production systems comparable in terms of value, and to draw policy implications. Since this study aimed to examine the direction through comparative analysis of macro-relationships and institutional perspectives, it has limitations in that it did not identify the ranking of highly efficient countries, the number of benchmarks on the status of inputs and outputs in those countries, or focus on the over- and under-analysis of inputs and outputs. Conducting case analysis studies of selected countries, focusing on various policy implications and peculiarities derived from this study, would enrich the interpretation of the health care system and the direction of development and provide policy implications.;보건의료 지출은 지속 증가하여 2040년 24조 달러에 달할 것으로 예상된다(Dieleman et al., 2017). 최적의 자원투자를 위한 정책결정, 보건의료체계 효율적 운영의 중요성은 더욱 강조되고 있다. 그렇다면 풍부한 자본과 선진화된 제도를 효율적으로 운영하고 있을 것이라 여겨지는 고소득 국가들의 코로나19 대응은 더 성공적이었을까? 오히려 코로나19 시기 제도의 허점과 노골적 실패를 드러냈다고 평가받는다. 미증유의 사태였던 코로나19 팬데믹을 기점으로 보건의료체계 취약점을 보완하기 위한 논의가 급증하지만 엔데믹 이후 국가별 보건의료체계 투자를 살펴보면 규모도 방향성도 다르고 회복력 확보를 위한 방향성 합의는 부재한 상황이다. 코로나19 이전 보건의료체계 효율성 논의들은 주로 의료 서비스 제공기관 중심, 또는 질병 중심의 미시적 효율성 분석에 집중되어 있었다. 코로나19 팬데믹은 국가 단위 보건의료체계 효율성 논의를 재점화 시켰고, 보건의료체계 효율성에 대해 포괄적으로 논의하고 실증적으로 분석할 필요가 있는 상황이다. 또한 팬데믹을 지나며 국가별 보건의료 자원의 충족도만큼 자원 동원 및 분배를 통해 신속하게 전환하고 최적화시키는 자원 관리 역량이 매우 중요함을 확인했다. 그러나 기존 연구는 대부분 자원 총량에 초점을 맞춰 효율성을 분석하고, 자원 관리 주체가 되는 보건의료체계 정책개입 역량에 대한 효율성을 밝히려는 시도는 부족했다. 뿐만 아니라 효율성에 중요한 영향요인인 보건의료 제도적 특성에 대해 개별적인 영향 파악에 그치고 있어 집합적 이질성이 효율성 격차 또는 분산에 미치는 영향과 최적의 제도적 배열 조합을 찾기 위한 세부적 비교가 어려웠던 한계가 있다. 제도의 개별적 구조는 국가 맥락에 따라 좋거나 나쁘게 작동할 수 있기 때문에 집합적 특성을 파악하는 것이 중요하다. 무엇보다 코로나19 팬데믹은 사회에 내재되어 있는 사회적 경제적 격차가 건강 성과로 이어지는 전형적 ‘신데믹’으로 보건의료체계 내외부의 다양한 결정요인들이 보건의료체계에 미치는 영향을 포괄적으로 살펴야 할 필요가 있는 상황이다. 이에 본 연구는 팬데믹 이전 10년의 보건의료체계 효율성과 코로나19 대응에 대한 보건의료체계 효율성 관계를 실증적으로 분석하고 포괄적 영향요인을 탐색을 통해 효율성강화 방안을 도출하고자 하였다. 이를 위해 보건의료체계 성과 비교의 의미 및 주요 프레임워크, 효율성 측정의 투입 및 산출 지표와 한계 등을 살펴보며, 성과측정 프레임워크에 기반하여 기관 중심 접근성 및 가용성 차원의 효율성과 개입을 통한 결과로써의 효율성의 위계관계에 기반한 효율성 분석을 수행하였고, 보건의료체계 두 하위부문의 상호작용이 팬데믹 전후 보건의료체계 효율성이 미치는 영향을 탐색하고자 하였다. 연구목적에 의거해 연구문제는 ‘팬데믹 이전 보건의료체계 효율성이 코로나19 대응 효율성에 어떻게 영향을 미쳤고, 팬데믹 대응 효율성이 높은 국가의 특징은 무엇인가? 또한 국가별 보건의료체계 유형에 따른 팬데믹 전후 효율성 차이가 있는가? 보건의료체계 내외부 영향요인이 팬데믹 전후 보건의료체계 효율성에 어떤 영향을 미쳤는가? 이를 기반 향후 보건의료체계 효율성 강화를 위한 정책 방향은 무엇인가’로 설정하였다. 연구문제에 대한 답을 찾기 위해 OECD 33개 회원국을 대상으로 팬데믹 이전 10년의 패널 데이터 및 코로나19 시기 데이터를 구축하였고 연구 질문을 실증적으로 탐색하기에 적합한 네트워크 자료포락분석, 퍼지셋 이상형분석, 패널 회귀분석을 시도하였다. 주요 결과는 다음과 같다. 우선 의료이용 효율성, 정책개입 효율성과 이들의 상호작용을 통한 총효율성 분석 모형을 통해 코로나대응 1년차에는 기존의 의료이용 효율성이 높은 국가의 대응 효율성이 높았으나, 2년차에는 정책개입 효율성이 높은 국가의 효율성이 큰 폭으로 상향되는 것을 발견하며 코로나19 대응 효율성이 높은 국가의 특징에 대한 시사점을 도출할 수 있었다. 그 후 보건의료 제도의 제공, 규제, 재원의 특성별 공공주도형, 시장주도형으로 구분하여 OECD 회원국을 8개의 유형으로 분류하였고 제공과 규제는 시장주도적이지만 재원은 공공의존도가 높은 OECD 회원국 유형이 가장 많아, 생산체제로써 시장특성에 기반하여 보건의료서비스를 제공하고 있는 제도배열 차원의 특성을 분석할수 있었다. 또한, 정부역량은 보건의료체계 효율성에 중요한 영향요인으로 팬데믹 이전 시기에는 규제의 질이 높은 국가가 효율적이었으나 코로나19 시기에는 오히려 규제의 질이 높은 국가의 효율성이 저하되고, 반면에 정부효과성이 높은 국가의 효율성이 높아지는 변화를 발견하였다. 국가의 사회경제적 불안정성은 효율성 및 건강결과보다는 효율성의 가장 큰 자원이라고 할 수 있는 보건의료투입에 영향을 미치고 있었고, 특히 재난시기에는 불평등이 투입에 유의미한 영향을 미치는 등의 중요한 차이점들을 발견하였다. 또한 보건의료체계 유형의 경우 코로나19시기 제공에 있어 시장주도형인 국가들의 효율성이 상대적으로 높게 나타나 공공중심 또는 시장중심과 같은 이원화된 접근보다는 부문별 장점을 극대화하는 역량을 강화해야 하는 시사점을 확인할 수 있었다. 본 연구를 통해 도출한 보건의료체계 효율성 강화를 위한 정책방향은 다음과 같다. 먼저, 보건의료체계 효율성 강화를 위해 운영 주체의 정책 개입 및 관리(leading and governing) 부문 효율성 강화가 선행되어야 한다. 특히 유형화 분석을 통해 OECD 회원국의 공급의 주도권이 민간에 있는 국가가 다수임을 확인했고, 이러한 경우 더욱 행위자 간 관계를 규율하고 조정하는 합의, 계약, 규칙의 설정을 통한 자원 동원, 재배치를 통한 최적화 등이 중요하게 작동할 수밖에 없다. 코로나19 초반에는 자원 기반 의료이용 효율성이 대응에 더 중요한 요인으로 작용했지만, 장기화될수록 정책개입 효율성이 상대적으로 더 좋은 국가가 재난 대응을 효율적으로 해 낸 실증분석 결과는 향후 보건의료체계 효율성 강화를 위한 개입 및 관리 역량이 필수적으로 요구됨을 여실히 보여주는 결과이다. 정부 개입의 행태는 규제와 같은 제약의 형태를 넘어 협력과 동원을 이끌어 낼 수 있는 정부 효과성의 역량 증대가 동반되어야 한다. 평상시에는 정부역량 중 규제의 질(RQ)이 높은 국가의 의료이용 효율성이 높았으나 코로나19 시기에는 규제의 질(RQ)이 높은 국가의 보건의료체계 효율성이 하락하는 것으로 나타났다. 오히려 팬데믹 이전에는 유의하지 않았던 정부효과성(GE)이 높은 국가의 코로나19 대응 효율성이 높아졌다. 일상적 시기에는 질 높은 규제를 통해 접근성 및 형평성을 향상시키고 불필요한 의료비용 발생을 줄여 효율성을 증대시킬 수 있지만 보건의료체계 역량의 임계치를 넘어서는 팬데믹과 같은 시기에는 정부 개입과 자원 동원 및 배치와 같은 관리 역량이 재난 시기에 더욱 중요함을 확인할 수 있었다. 급증하는 보건의료 자원 투입에 대한 지속적인 방향 점검과 효율성 담보를 위한 관리 역량 강화가 필요하다. 내재된 사회경제적 불안정성 중 고령화, 실업률은 보건의료 투입, 특히 정책개입 관련 투입을 증가시키는데 유의미한 영향을 미치지만 이것이 효율성이나 건강결과 향상을 담보하지는 못하는 것을 분석을 통해 확인했다. 코로나19 팬데믹이 보건의료체계에 던진 다양한 측면의 함의 중 가장 중요하게 지적되는 것 중 하나는 보건의료 지출은 지속 증가할 것이고 이에 대한 투입 가이드라인과 함께 효율성 담보를 위한 역량 강화가 필요하다는 것이다. 보건의료체계 효율성 증대를 위해 투입 축소 측면 보다는 배분을 위한 정책적 우선순위, 관리역량에 대한 지속적인 연구가 필요하다. 마지막으로 공공과 민간이라는 소유중심의 이원화된 접근 보다는 부문별 양적 질적 역량의 충분성 확보를 위한 거버넌스 역량 강화가 더욱 중요하다는 것이다. 코로나19 시기에 제공을 시장에서 주도하고 있는 국가의 의료이용 효율성이 공공주도형 국가보다 높았다. 정부의 관리 역량이 우수하면서 동시에 효율적으로 운영되는 민간의료기관이 주도적인 국가에 속한 유형이 코로나19를 더 효율적으로 대응했음을 확인한 것은 향후 보건의료체계 효율성 강화를 위해 소유중심의 정책방향성 보다는 민간의료기관이 더욱 효율적으로 운영 될 수 있도록 하면서 국민의 건강증진이라는 목표를 향해 함께 나아갈 수 있는 거버넌스 역량 확보가 중요함을 시사한다. 본 연구는 고령화로 인한 보건의료체계 지출 급증, 정부 부담의 지속 증가, 코로나19 팬데믹을 거치며 보건의료체계 중요성에 대한 논의가 다시 급부상한 지금 한동안 주춤했던 보건의료체계 효율성 논의를 전방위적으로 시도한 시기적으로 적절하고 필요한 실증 분석이라는 의의를 갖는다. 또한 보건의료체계 효율성을 의료이용 효율성(UE)과 정책개입 효율성(IE)으로 세분화하여 향후 보건의료체계 효율성 강화를 위한 방향성을 점검하고자 하였고, 하위 부문의 효율성 간의 네트워크 효과를 통한 총 효율성을 도출하기 위해 산출지표를 성과측정 단계의 논리적 프레임워크에 맞춰 나누고 산출(output), 결과(outcome), 영향(impact)으로 연계되는 과정별 산출 지표의 위계적 관계를 정의해 보건의료체계 효율성 분석 모형을 정교화 하고자 노력하였다. 또한 OECD 국가의 제도 배열 차원에서 공공 또는 시장중심 성향과 내부 작동에 관한 구조를 비교할 수 있도록 유형화 시도하여 복잡한 보건의료 생산체제를 가치 중심으로 비교 가능하도록 분류하고, 정책적 함의를 도출하고자 하였다. 본 연구는 거시적 관계, 제도적 관점에서의 비교분석을 통한 방향성 고찰을 목표로 하였기 때문에 효율성이 높은 국가 순위를 확인하거나, 해당 국가의 투입 및 산출 상태에 대한 벤치마킹 횟수, 투입 및 산출의 과다 과소 분석에 초점을 맞추지 못한 한계를 갖는다. 본 연구를 통해 도출된 다양한 정책적 시사점과 특이점을 중심으로 한 일부 국가 사례 분석 연구를 수행한다면 보건의료체계 고찰과 발전 방향에 대한 해석을 더 풍성하게 하고 정책적 착안점을 도출할 수 있을 것이다.