연명의료 대리의사결정 제도의 개선에 관한 연구

Abstract

｢호스피스･완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률｣(이하, ‘연명의료결정법’이라 한다)은 환자의 명시적 의사에 의한 경우뿐 아니라 사전의 명시적 의사 없이 의사무능력 상태가 된 경우에도 일정한 기준과 절차에 따라 대리의사결정을 허용하고 있다. 대리의사결정의 허용성은 바로 환자의 추정적 의사나 환자의 최선의 이익에 부합한다는 데에 있다. 이 연구는 현행법 상 대리의사결정 제도가 환자의 추정적 의사나 최선의 이익에 충실한 것인지 여부를 둘러싼 논의를 살펴보고 그 개선방안을 제안하는 데 목적을 두고 있다. 우선 제Ⅱ장에서는 대리의사결정과 관련한 생명윤리학의 이론을 살펴보았다. 비첨과 췰드리스는 대리의사결정의 표준에 대한 이론을 제공하였고 이것은 오늘날 일반적인 대리의사결정의 표준으로 받아들여지고 있다. 이에 따르면, 환자에게 선행하는 자율적 의사나 선호가 있는 경우에는 순수 자율성 표준에 따라야 하고, 그렇지 않은 경우에는 최선의 이익 표준을 따라야 한다. 또한 대리의사결정자의 자격으로 의사무능력 환자의 최선의 이익을 옹호하는 편파성 기준을 주장하였고, 그 권한남용 방지를 위한 제도 마련을 강조하였다. 한편, 우리나라는 연명의료 결정을 임종과정에 있는 환자에 한하여 그리고 특수연명의료에 한정해서만 허용하고 있다. 일반적인 입법례와 달리 환자의 자기결정권을 제한적으로만 보장하는 특수성을 지닌다. 이는 대리의사결정의 표준과 적절한 대리의사결정자 및 권한남용 방지의 문제에 있어 그 논의실익을 반감시킬 수 있다. 그러나 임종과정이라는 기준의 모호성과 의학의 불확실성으로 실제에 있어서는 환자의 추정적 의사와 최선의 이익에 대한 적정한 판단과 대리의사결정자의 권한남용 방지는 여전히 중요하다. 제Ⅲ장에서는 연명의료결정법 제17조 제1항 제3호의 문제점과 개선방안을 살펴보았다. 해당 규정은 환자의 선행하는 자율적 의사나 선호를 전제하고 있으므로 순수 자율성 표준이 적용되어야 한다. 해당 규정은 환자가족 2명 이상의 일치 진술이 있기만 하면 이를 환자의 의사로 보도록 규정하고 있으나, 그렇게 볼 충분한 근거를 전혀 갖추지 못하고 있다. 해당 규정의 본문과 단서 내용을 종합하면 결국 환자의 의사를 추정하기 위한 것이 아니라 가족 2명 이상의 동의를 받는 절차에 불과하다고 볼 수 있다. 따라서 현행법은 순수 자율성 표준에 따른 추정규정으로 재구축되어야 한다. 그 입법방식에는 다양한 견해가 있을 수 있지만 필자는 대리의사결정자를 전제한 순수 자율성 표준에 따른 추정이 가능하도록 할 것을 주장한다. 독일 ｢민법｣상 성년후견인의 추정 기준과 방식은 이에 참고할 만하다. 한편, 가족에 의한 추정은 권한남용의 위험이 있으므로 담당의사, 윤리위원회와 같은 기구가 남용 방지를 위한 일정한 역할을 할 필요가 있다. 제Ⅳ장에서는 연명의료결정법 제18조 제1항 제2호의 문제점과 개선방안을 살펴보았다. 해당 규정은 환자의 명시적, 추정적 의사를 확인할 수 없는 경우에 최후적, 보충적으로 적용될 수 있는 규정이다. 따라서 그 대리의사결정의 기준은 최선의 이익 표준이다. 해당 규정의 문제점은 일정 범위 가족에게만 배타적 의사결정권한을 주고 있다는 점이다. 이로 인해 가족의 권한남용 위험은 큰 반면 그 방지 제도는 거의 마련되어 있지 않다. 생계를 같이하는 인척이나 사실혼 배우자와 같이 실질적 기준에서의 가족으로까지 그 범위를 확대하여 의사결정에 참여할 기회를 보장할 필요가 있으며 부적격자는 자격을 박탈하는 절차도 마련되어야 한다. 이를 위해 가족의 합의에서 제외 가능한 사유에 권한남용 등 부적격으로 판단되는 경우를 추가하고 윤리위원회의 심의 권한에 이를 추가하는 것을 생각해 볼 수 있다. 제Ⅴ장에서는 대리의사결정자의 선택지 확대의 필요성과 가능성을 살펴보았다. 현행법은 유일한 대리의사결정자로 가족을 규정하고 있으나, 환자의 자기결정권과 이익 보장을 위해 지정대리인과 성년후견인 역시 대리의사결정자에 포함시킬 필요가 있다. 지정대리인의 구체적 도입 방안과 관련하여, 연명의료결정법상 사전연명의료의향서 제도와 연계하는 방안과 민법상 후견계약에 의한 임의후견인 제도와 연계하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 후자가 제도적으로 더 체계적이고 효율적이지만 입법적 해결이 선행되어야 하는 문제가 있다. 성년후견인의 경우는 법원에 의한 자격심사, 법원과 후견감독인에 의한 사무 관리감독이 이루어지므로 대리의사결정자로서 적합한 조건을 가지고 있다. 그러나 민법 제947조의2에서 정하는 성년후견인의 신상결정권한에는 연명의료 중단 등은 포함되지 않는다고 해석되므로, 이 역시 입법적 해결이 필요하다. 제Ⅵ장에서는 무연고 환자 등을 위한 대리의사결정 문제를 살펴보았다. 연명의료결정법 상 대리의사결정은 가족 중심의 의사결정 구조를 가지고 있다. 이로 인해 무연고 환자 등은 제도의 사각 지대에 놓여 있어 그 대안 마련이 시급하다. 여러 대안들이 제시된 바 있으나 현재로서는 윤리위원회가 일반인들의 신뢰와 수용성 면에서 가장 합리적이다. 한편, 무연고 환자 등에는 연고는 있으나 법정 가족이 없는 경우도 포함된다. 그런데 환자 곁에 아무도 없는 경우와 누군가가 돌보고 있는 경우는 달리 취급해야 한다. 따라서 전형적인 무연고 환자의 경우는 곁에 돌보는 사람이 없으므로 윤리위원회에 의한 대리의사결정에 있어서도 그에 대한 개별적 안전장치가 반드시 필요하다. 반면 연고가 있는 환자의 경우는 연고자가 윤리위원회에 참석하여 환자의 최선의 이익에 관한 의견을 진술하거나 자료를 제공함으로써 윤리위원회 의결의 객관성과 윤리성 확보에 기여할 수 있다. 개별적 안전장치로는 국가 차원에서 확인하는 방법, 영국의 독립의사대변인(IMCA) 제도를 우리 현실에 맞게 도입하여 견제하는 방법 등이 제시된다. 윤리위원회의 심의 개시부터 안전장치가 작동할 수 있기 위해서는 후자가 적절해 보인다. 이때 지자체의 사회복지전담공무원을 활용하는 것은 독립성과 전문성 측면에서 적합해 보인다. ;The Act on Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients in Hospice and Palliative Care or at the End of Life (hereinafter referred to as the 'Life-sustaining Medical Determination Act') is meaningful in that it allows for surrogate decision-making according to certain standards and procedures, not only in the case of the patient's explicit intention, but also in the case of the patient's incompetence without prior explicit intention. The permissibility of surrogate decision-making lies in the fact that it is in line with the patient's presumptive intention or the patient's best interests. The goal of this study is to examine the debate over whether the surrogate decision-making system under the current law is faithful to the patient's presumptive intention or best interests, and to suggest ways to improve the surrogate decision-making system. First, in Chapter II, the theory of bioethics related to surrogate decision-making was examined. Beauchamp and Childress provided a theory on the standards of surrogate decision-making for incompetent patients, which is now accepted as the standard for surrogate decision-making. According to this theory, the pure autonomy standard should be followed if the patient has a prior autonomous intention or preference, and the best interest standard should be followed otherwise. In addition, they presented a criterion of partiality, acting as an advocate in the incompetent patient's best interests, as one of the qualifications for a surrogate decision maker, and emphasized the establishment of a system to prevent abuse of the authority. On the other hand, in Korea, the decision on life-sustaining treatment is permitted only for patients at the end of the life and limited to special life-sustaining treatment. Unlike general legislative practices, life-sustaining treatment decision system of Korea has the specificity of guaranteeing the patient's right to self-determination only to a limited extent. This may halve the benefits of discussion in terms of the standards of surrogate decision-making, the issue of proper surrogate decision makers, and the prevention of abuse of authority. However, due to the ambiguity of the standard of the end-of-life process and the uncertainty of medicine, in practice, it is still important and meaningful to judge the patient's presumptive intention and best interests, and to prevent the abuse of authority by the surrogate decision maker. In Chapter III, the problems and improvement measures of Article 17, Paragraph 1, Item 3 of the Life-sustaining Treatment Decision Act were reviewed. Since the regulation presupposes the patient's prior autonomous intention or preference, the pure autonomy standard should be applied. In this regulation, as long as there is a statement of agreement of two or more patient's family members, it is regarded as the patient's will, but there is no sufficient basis for such consideration. Combining the text of the regulation and the content of the proviso, it can be concluded that, in the end, it is only a procedure for obtaining the consent of two or more family members, not for estimating the patient's will. Therefore, this regulation should be reconstructed as an estimation rule based on the standard of pure autonomy. There may be various views on the legislative method, but the author argues that estimation according to the standard of pure autonomy based on the premise of the surrogate decision maker is possible. In this regard, the standard and method of estimating an adult guardian under the German Civil Code is very useful. Furthermore, since there is a risk of abuse of authority by family presumption, it is necessary for organizations such as the doctor in charge and the ethics committee to play a certain role in preventing abuse. In Chapter IV, the problems of Article 18, Paragraph 1, Item 3 of the Life-sustaining Treatment Determination Act and improvement measures were reviewed. This regulation is a rule that can be applied ultimately when the patient's explicit or presumptive intention cannot be confirmed. Therefore, the standard for surrogate decision-making is the best interest standard. The problem with this regulation is that it gives exclusive decision-making rights to only a certain range of families. As a result, there is a high risk of family abuse of authority, but there are few prevention systems in place. Accordingly, it is necessary to secure the opportunity for the family to participate in the decision-making by expanding the scope of the family to a person on a practical basis, such as relatives or common-law spouses living together, and a procedure for disqualifying unqualified persons should be prepared. For this, it is possible to consider adding cases judged inappropriate, such as abuse of authority, to the reasons exempt from the family agreement, and adding this to the deliberation authority of the ethics committee. Chapter V examines the necessity and possibility of expanding the options of surrogate decision makers. The current law has family as the sole surrogate decision maker, but it is necessary and reasonable to include a pre-designated representative and adult guardian in the surrogate decision making so that the patient's right to self-determination and interests are ensured. With regard to the specific introduction of a pre-designated representative, it is possible to consider the linkage with an advance statement on life-sustaining treatment under the Life-sustaining Treatment Decision Act and the method of linking with the voluntary guardianship system under the guardianship contract under the Civil Act. The voluntary guardianship system above is institutionally more efficient, but it requires that a legislative solution must be preceded. An adult guardian needs to pass qualification examination by the court and administrative supervision by the court and guardianship supervisor so that the adult guardian can be suitable as a surrogate decision maker. However, as Article 947-2 of the Civil Act is interpreted as not including the suspension of life-sustaining treatment in the personal decision-making authority of and adult guardian, so a legislative solution is required. Chapter VI reviewed the problems of surrogate decision making for unrelated patients. Surrogate decision-making under the Life-sustaining Treatment Decision Act has a family-centered decision-making structure, and as a result, unrelated patients are placed in a blind spot in the system. So it is urgent to come up with an alternatives for the unrelated patient. Several alternatives have been suggested, but at present, the ethics committee's decision is the most reasonable idea in terms of public trust and acceptance. Unrelated patients also include those who have a connection but do not have a legal family. In this case, the unrelated patient should be treated differently when no one is around the patient or when someone takes care of the patient. Therefore, in the case of a typical unrelated patient, there is no one to take care of, so it is necessary individual safeguards for the surrogate decision-making in the ethics committee. On the other hand, in the case of a patient with a relative, the objectivity and ethics of the ethics committee's decision can be secured by attending the ethics committee and stating opinions about the patient's best interests or providing data. As individual safeguards, a method of checking at the national level and a method of adopting the UK's Independent Mental Capacity Advocates(IMCA) system by considering to Korea's current reality are suggested. The latter seems more appropriate for the safeguards to work from the start of the ethics committee's deliberation. In this case, it seems proper in terms of independence and professionalism to use public officials in charge of social welfare of local governments.