보편적 건강보장 성과에 미치는 주민등록 및 인구동태통계 제도의 조절효과 연구

Abstract

보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)의 달성에 대한 각 국가의 관심이 꾸준하다. 보편적 건강보장이란 모든 개인 및 집단이 어떤 종류의 재정적 어려움 없이 필요한 보건의료 서비스를 받을 수 있게 하는 제도로, 건강증진, 예방, 치료, 재활, 완화 치료 모두를 아우르는 필수 보건의료 서비스를 포함한다. 따라서 보편적 건강보장의 성과는 보건의료비 지출을 보건의료체계에 투입하여 산출되는 보건의료성과의 일부분이다. 그러나 보건의료비 지출과 보편적 건강보장 성과가 항상 비례하는 것은 아니며, 보건의료비 지출을 보다 효율적으로 사용할 때 지출 대비 성과가 향상되게 된다. 보편적 건강보장 성과에 대한 보건의료비 지출의 효율성을 제고하는 제 3의 변수에 대한 기존 연구들은 주로 거시적인 개념들을 다루었고, 특정 제도나 정책들이 어떠한 메커니즘을 통해 지출 대비 성과를 높이는지에 대해 실증적으로 규명하는 연구는 부족하였다. 따라서 본 연구에서는 보편적 건강보장 성과에 대한 보건의료비 지출의 효율성을 제고하는 제 3의 변수로 출생, 사망, 결혼, 이혼 등의 주요 인구동태 사건들을 등록하고 이를 바탕으로 인구동태통계를 생산하는 제도인 주민등록 및 인구동태통계 간 연계(Civil Registration and Vital Statistics, CRVS) 제도에 주목하였다. 본 연구는 1) 보편적 건강보장 성과에 미치는 보건의료비 지출의 영향을 CRVS 제도가 어떻게 조절하는가? 2) 실제 국가 사례에서 CRVS 제도의 기능 및 역할은 어떠하며, 해당 국가의 지역적 환경 및 제도적 특성에 따라 다르게 나타나는가? 를 연구질문으로 설정하였다. 먼저 조절분석 결과는 다음과 같았다. 보건의료비 지출에 대해 CRVS 제도가 조절효과를 가지는 보편적 건강보장 성과 지표들은 산전관리율, 영유아 DTP3 예방접종률, 자궁경부암 검사율로, 모두 공통적으로 예방적(preventive)인 성격의 지표들이었다. 산전관리율의 경우 법치주의 점수가 낮거나 평균일 때 산전관리율에 대한 보건의료비 지출과 출생등록률의 상호작용항의 효과가 약화되는 것으로 나타났다. 영유아 DTP3 예방접종률의 경우 전자정부 발전지수가 낮을 때 영유아 DTP3 예방접종률에 대한 보건의료비 지출과 출생등록률의 상호작용항 효과가 약화되었다. 마지막 모형인 자궁경부암 검사율은 전자정부 발전지수와 전자 참여도 지표가 낮을 때 자궁경부암 검사율에 대한 지출과 사망원인등록률의 상호작용항 효과가 약화되고, 반대로 높을 때 그 효과가 강화되는 것으로 나타났다. 한편 인도네시아 사례는 조절분석 결과에서 나타난 CRVS 제도의 조절 역할과는 다른 양상을 보여주었고, 그 맥락에는 인도네시아 만의 지역적 환경 및 특수성이 있었다. 산전관리율과 영유아 DTP3 예방접종률의 경우 인구등록처에 비해 지역 커뮤니티와 더 끈끈한 관계를 유지하는 지역 수준의 밀착형 보건의료체계와 인도네시아 전역 곳곳에 고루 분포되어 있는 조산사와 전통 조산사인 TBA에 전적으로 의지하고 있었다. 자궁경부암 검사율 또한 지역의 건강 증진을 위해 자원한 자원봉사자들인 Kader들의 정보 제공 및 검사의 필요성에 대한 교육 등의 역할이 매우 컸다. 이에 본 연구는 기존의 인도네시아 만의 고유하고 특수한 방법을 그대로 유지하되, 조절효과 분석 결과를 바탕으로 법치주의와 전자정부 발전지수, 전자 참여도 지표 등의 CRVS 제도의 거버넌스적 요소들을 강화하여 산출물 커버리지를 높이고, 그것을 인구 건강 관리의 토대로 삼아 산전관리율, 영유아 DTP3 예방접종률, 자궁경부암 검사율 등의 보건의료 예방 서비스 제공에 활용하고 궁극적으로 보편적 건강보장 성과 지표 점수를 높이는 방향까지 나아가는 방안을 제시하였다. 이와 같은 양적 연구와 질적 연구의 결과를 통합해서 볼 때 본 연구는 이론적으로 혼합연구 방법의 장점을 취하는 동시에 보건의료부문에서의 CRVS 제도 역할에 대한 실증연구와 실제 사례연구가 부족한 부분을 조절변인으로서의 CRVS 제도의 기능과 역할에 대한 연구를 통해 채우고자 하였다. 정책적으로는 통계분석 결과를 근거로 한 이론적이면서도 실질적인 제언을 제공하여 인도네시아 비슷한 수준 혹은 양상의 제반 환경 및 인프라를 가진 다른 개발도상국들 역시 참고가 가능하게 하였다. 또한 CRVS 제도 자체가 가지는 제도적 기능과 활용 양상에 주목하여 향후 보건의료부문 뿐 아니라 다른 부문에서의 활용에 대한 후속 연구가 이루어질 수 있는 계기를 마련하였다. 그러나 후속과제를 통해 가중치 등을 고려한 전문적인 지표 생성 방법으로 지표들을 개발할 필요가 있다. 또한 다양한 국가 사례들을 추가하여 비교 연구하거나, 퍼지셋 연구방법 등을 통해 CRVS 제도의 완성도와 보편적 건강보장 성과 지표의 달성 수준에 따른 유형 분류에 대한 연구 등을 수행할 수 있을 것이다. ;Achieving UHC(Universal Health Coverage) has emerged as a continued global trend. UHC is “a system which allows all individuals and communities to receive health services they need without suffering financial hardship”. It includes the full spectrum of essential, quality health services, from health promotion to prevention, treatment, rehabilitation, and palliative care across the life course. Thus, the performance of UHC constitutes a part of the entire healthcare performance. Nonetheless, that does not mean that healthcare expenditure and performance of UHC always move in tandem. Only with an efficient healthcare expenditure, its performance against expenditure will be enhanced. On the very subject of the third variable for improved efficiency of healthcare expenditure for UHC performance, existing research mainly covered macroeconomic concepts, leaving further room in empirical study to explore the types of mechanisms in place for a particular system and/or policy, which improved performance over expenditure. Hence this study focused on the CRVS(Civil Registration and Vital Statistics) system, which took the major vital events - such as live birth, death, marriage, and divorce - as the third variable in improving healthcare expenditure efficiency on UHC performance. This study has set out two research questions as follows: i) How does the CRVS system control the impact of healthcare expenditure which affects UHC performance?; and ii) What is the actual role and function of CRVS system in a country case, and does country-specific regional environment and institutional characteristics lead to different outcomes? Firstly, the moderated moderation analysis derived the following outcome. The three UHC performance indicators with a moderating effect of CRVS system over healthcare expenditure were prenatal care (%), DTP3 vaccination coverage (%) for children aged 12-59 months, and cervical cancer screening (%), all of which were preventive in nature. For prenatal care, under low or average score in rule of law, there was a diminishing interaction term effect between healthcare expenditure over prenatal care and birth registration rate. Also, for DTP3 vaccination coverage for children aged 12-59 months, under low e-government development index, the interaction term effect diminished between healthcare expenditure on DTP vaccination coverage and birth registration rate. In the last model of cervical cancer screening, under low e-government development and electronic participation index, the interaction term effect diminished between healthcare expenditure on cervical cancer screening and cause-of-death registration rate, and the vice-versa when the index was high. Meanwhile, the Indonesia case revealed some distinct characteristics compared to the function of CRVS system observed from the moderated moderation analysis outcome. Against its backdrop were its local environment and unique features that were only specific to Indonesia. High prenatal care and DTP vaccination coverage could be explained clearly with the local context healthcare system, which maintained a much closer relationship than Civil Registry Office of Indonesia. Moreover, nationwide availability of midwife and “TBA(Traditional Birth Assistance)”, Indonesian traditional midwife, contributed to the trend. High cervical cancer screening too, was attributable to active information sharing and awareness campaigns on screening, as carried out by the “Kaders”, a group of volunteers committed to enhancing local healthcare. Accordingly, this study took the unique and distinct characteristics of Indonesia as given, and reinforced the governance factors of CRVS system such as rule of law, e-government development index, and electronic participation index to expand output coverage, based on the moderated moderation analysis outcome. And then the results were used to make up the basis of civil healthcare management. Prenatal care, DTP vaccination coverage for children aged 12-59 months, and cervical cancer screening were utilized for preventive healthcare service. Taking a step further, the study could come up with recommendations which were designed to improve UHC performance score. As such, by incorporating both the qualitative and quantitative research methodologies, this study attempted to make good use of the advantages brought by a mixed research, from a theoretical standpoint. At the same time, the study aimed to deepen understanding over the role that CRVS system plays in healthcare, by taking role and function of CRVS system as a moderating variable in the lens of empirical and case study, of which is a theme that is not broadly covered in this field. On a policy level, statistical analysis outcome was used to provide some theoretical yet practical recommendations, which could be even useful to countries outside Indonesia, those with similar environment and infrastructure. Moreover, systematic function and usage of CRVS were highlighted, which laid out the groundwork for follow-up study in healthcare sector and beyond. In the follow-up study, there is a need to develop a technical indicator which fully factors in different weights nonetheless. Furthermore, a comparative study with additional country cases and/or fuzzy set method could be used to explore categorization based on the level of completeness of CRVS system and UHC performance indicator achievement.