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경증만성질환자 대상 종합병원급 의료기관 이용이 환자의 의료비에 미치는 영향

Title
경증만성질환자 대상 종합병원급 의료기관 이용이 환자의 의료비에 미치는 영향
Other Titles
Effects of the use of general hospital-level medical institutions for mild chronic diseases on the medical expenses of patients : Using data from the Korean Health Panel Study
Authors
배서우
Issue Date
2021
Department/Major
대학원 융합보건학과
Publisher
이화여자대학교 대학원
Degree
Master
Advisors
안정훈
Abstract
과거부터 우리나라는 합리적인 의료전달체계 정립을 위해 제도적인 노력을 지속해왔다. 하지만, 최근 건강보험 보장성 강화대책 이후 대형병원 쏠림현상이 다시 가속화되면서 2019년 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 정립하여 2020년 상급종합병원 지정기준의 중증환자 비율을 확대하고, 경증질환자 상급종합병원 방문 시 패널티를 부과하는 등의 방안을 마련하고 있다. 특히, 중증만성질환의 주요원인이 되는 당뇨병, 고혈압과 같은 경증만성질환의 진료에 있어, 종합병원에서의 적극적인 관리를 취할 필요가 있다는 임상적 입장이 있는가 하면, 정부는 이를 비효율적인 재정적 낭비로 보는, 팽팽한 입장 대립이 존재한다. 의료전달체계 문제가 지속적 이슈가 되고있는 만큼, 종별 의료기관 방문에 따른 ‘건 당’ 외래 진료비 차이를 분석한 연구는 존재하지만, 의료기관 선택이 환자의 개인 연간 총 의료비 혹은 미래 의료비에도 영향을 미치는지에 대한 연구는 전무하다. 이에 본 연구는 당뇨병과 고혈압 환자를 대상으로 상급종합병원 및 종합병원 이용유무가 환자의 연간 의료비 및 미래 의료비에 미치는 영향을 파악하여 정부의 의료전달체계 개선 방안을 위한 기초자료를 마련하고자 하였다. 본 연구는 2015~2017년 한국의료패널 조사에 참여한 응답자 중 2015년 외래 진단시 당뇨병 및 고혈압을 각각 주진단으로 받고 2016, 2017년에도 동일 상병으로 의료비를 지출한 바가 있는, 합병증을 동반하지 않은 당뇨병 환자 483명, 고혈압 환자 환자 1,633명을 최종 연구대상자로 삼았다. 종속변수는 환자들의 연간 총 의료비 평균과 연간 총 외래 의료비 평균으로 하였으며, 교란 요인들을 통제하여 종별 의료기관 선택에 기인한 연간 의료비 차이를 분석하기 위해 2015년 기준 연령, 성별, 동반상병지수(Charlson’s Comorbidity Index, CCI)를 성향점수매칭하였다. 자료 분석은 SAS 9.4 및 STATA 14.0 소프트웨어를 활용하였으며, 대응표본 t-검정, 다중회귀분석을 기본분석으로 수행하였다. 또한, 의료비 상위 5%에 해당하는 고비용 환자군을 제외한 당뇨병 459명, 고혈압 1,552명을 대상으로 하는 민감도분석을 수행하였다. 본 연구의 주요 결과는 다음과 같다. 첫째, 종합병원급 의료기관의 이용유무에 따른 환자의 일반적 특성의 차이를 분석하기 위해 수행한 카이제곱검정 및 독립표본 t-검정 결과, 당뇨병 환자의 경우 소득수준과 CCI에서 두 군간 유의한 차이가 있었고, 고혈압 환자의 경우 교육수준, 소득수준, CCI에서 유의한 차이가 있었다. 종합병원급 의료기관 이용군이 미이용군보다 소득수준과 CCI가 높았고, 대학재학 이상인 사람의 비율이 더 높았다. 둘째, 성향점수매칭 후 2015년 종합병원급 의료기관 이용유무에 따른 질병- 특이적1) 연간 의료비 차이를 t-검정을 통해 분석한 결과, 당뇨병의 경우 종합병원 이용군이 미이용군에 비해 2015년, 2016년 연간 총 의료비와 2015~2017년 연간 총 외래 의료비가 유의하게 높았다. 반면, 고혈압의 경우 2015년 연간 총 외래 의료비만이 종합병원 이용군에서 유의하게 높았다. 의료기관별 원체적인 수가 차이에 의한 것인지 확인하기 위해 종별 가산된 금액을 제거하여 분석한 결과, 보정 전과 동일한 결과로, 두 군간 유의한 의료비 차이는 단순 종별 가산율 차이 이상이었음을 확인할 수 있었다. 또한, 의료비 분포 추이를 그래프로 나타냈을 때 두 질환 모두 2015년에서 2017년으로 갈수록 종합병원 이용군과 미이용군 간 의료비 분포 차이가 적어짐을 확인할 수 있었다. 셋째, 인구사회학적 요인, 경제적 요인, 건강 상태 요인을 모두 통제하여 회귀분석한 결과, 당뇨병의 경우 2015년 종합병원 이용유무가 2015~2017년 연간 총 의료비 및 연간 총 외래의료비 모두에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 고혈압의 경우 2015~2016년 연간 총 의료비 및 연간 총 외래의료비에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타나, 결국 다른 요인들을 통제하였을 때 종별 의료기관 선택은 당뇨병은 2017년, 고혈압은 2016년의 의료비까지 유의한 영향을 미친다고 판단할 수 있었다. 넷째, 고비용군(의료비 상위 5%)을 제외한 샘플을 대상으로 연간 총 의료비를 분석한 결과, 당뇨병의 경우2015~2017년 연간 총 의료비 모두가 두 군간 유의한 차이가 있는 것으로 확인되었고 다른 요인들을 모두 통제한 회귀분석 결과 역시 동일하였다. 고혈압의 경우 2015년~2017년 모두 두 군간 유의한 차이가 없었으며 다른 요인들을 모두 통제한 회귀분석에서는 2015년 의료비에만 종합병원 이용유무가 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 기본분석과 다른 점은 고혈압 환자 대상 종합병원 이용유무가 2016년 의료비엔 유의한 영향을 미치지 않았다는 것인데, 이는 기본분석에서의 고혈압 2016년 의료비 결과에 의료비 이상치의 영향이 상당히 미쳤음을 시사하고, 때문에 엄밀히 종합병원 이용유무는 고혈압 환자의 2015년 의료비까지만 영향을 미친다고 판단할 수 있었다. 본 연구 결과를 종합하여 도출한 결론은 다음과 같다. 본 연구의 결과는 2015년 당뇨병 및 고혈압을 진단하기 위해 종합병원을 이용한 경험이 있는 경우, 이는 당뇨병 환자의 당해부터 2017년까지 연간 의료비와 고혈압 환자의 당해 연간 의료비에 영향을 미침을 시사하기 때문에, 경증만성질환자 대상 종합병원 이용이 경제적 측면에서 낭비를 낳는다는 정부의 입장에 과학적 근거 및 기초자료가 될 수 있다. 하지만, 본 연구의 결과 해석에 주의를 기울일 필요가 있는데, 종합병원 이용군에서 연간 의료비가 더 높게 나왔다고 해서, 종합병원의 경증만성질환 치료가 부정적이라고 해석해선 안된다. 오히려 임상적 측면에서 치료 및 검사를 적극적으로 행했다고 볼 수도 있다. 하지만 수준 높은 의료행위를 무조건 많이 행하는 것이 좋은 효과를 낳는 것은 아니기 때문에 본인의 건강상태에 따른 적절한 수준의 의료서비스를 찾는 것이 중요하다. 우리나라는 주치의제도를 시행하는 다른 국가에 비해 환자들이 편의에 따라 의료기관을 자유롭게 선택할 수 있는 구조로 의료전달체계가 불확실하다는 단점이 있다. 이를 극복하기 위해 임상의가 아닌 ‘환자 입장’에서 의료기관 선택을 판단할 수 있는 합리적인 가이드라인이 필요할 것을 제언한다. 또한, 본 연구는 의료비 차이의 현상을 파악하는 단면연구로 인과관계를 파악하기엔 한계가 있다. 따라서 종별 의료기관 선택에 따라 의료비 차이가 난 것에 대한 면밀한 원인분석도 추가적으로 수행해볼 필요가 있고, 당뇨병과 고혈압의 결과가 상이하였던 원인을 파악하는 향후 연구도 수행해볼 가치가 있다. 더불어, 본 연구는 3년간의 의료비를 파악하였는데, 보다 장기적인 10년 이상의 의료비 차이를 관찰하는 향후 연구를 제언하는 바이다.;From the past, our government had put an effort on establishing a reasonable health care delivery system. However, recently the concentration of large hospitals has accelerated again since the recent strengthen of the health insurance coverage. Therefore the government established ‘short-term measures to improve the health care delivery system’ in 2019 and expanded the proportion of patients with severe diseases in tertiary hospitals, and also imposed penalties on visits to tertiary with mild diseases. Especially in the treatment of mild chronic diseases such as diabetes and hypertension, which are the main causes of severe chronic diseases, there are two opposite opinions:1) clinical stance that active management in general hospitals is needed, 2) while the government view this as an inefficient financial waste. This study aimed to identify the impact of the use of general hospitals on diabetes and hypertension patients’ annual medical expenses and future medical expenses, in order to provide an evidence for the government’s plan to improve the health care delivery system. The subject of the study was respondents of 2015-2017 “Korea Health Panel” survey, who were diagnosed with diabetes or hypertension as main diagnosis in 2015 at outpatients of healthcare facility and had also spent medical expenses on the same disease in 2016 & 2017 without any complications. The final patients were 483 diabetes patients and 1,633 hypertension patients. And then divided in two groups, patients who visited general hospital in 2015 for diagnosing diabetes or hypertension, and who did not(which means only visited hospitals or clinics). The study used propensity score matching(PSM) to match age, sex, and CCI(Charlson’s Comorbidity Index) of 2015 characteristics between two groups, Also, the sensitivity analysis was performed removing top 5% with high medical expenses, resulting 459 diabetes and 1,552 hypertension patients left. The analysis was implemented using SAS 9.4 and STATA 14.0 software. The main results of the study are as follows: First, as a result of matched sample t-test, among diabetes patients, those who visited general hospitals in 2015 had significantly higher 2015~2016 annual total expenses(outpatients, inpatients, emergency) and 2015~2017 annual outpatient expenses than those who did not visit. Among hypertension patients, those who visited general hospitals in 2015 had significantly higher 2015 outpatient expenses than those who did not visit. Second, multiple linear regression were conducted to examine the relationship between medical expenses and the visit of general hospital controlling all the other demographic, socioeconomic, health factors. As a result, for the diabetes patients, the experience of visiting general hospital for treating diabetes in 2015 significantly affected 2015~2017 annual total expenses and also outpatient expenses. And for hypertension, visiting general hospital in 2015 significantly affected 2015~2016 annual total and outpatient expenses. Third, as a result for removing the top 5% those with high medical expenses, in diabetes patients, visiting general hospital in 2015 significantly affected 2015~2017 annual expenses, same as above. But in hypertension patients, only 2015 annual expenses were significantly affected by experience of visiting general hospital in 2015, and this was different result from above without extracting the top 5%. This means, 2016 medical expenses of hypertension patients were somewhat affected by the outliers. So strictly, it could be said that only 2015 medical expense of hypertension is affected by the choice of healthcare facility in 2015. The conclusion drawn from the all among the results are as follows: Visiting general hospital for treating diabetes or hypertension in 2015 makes higher expenses in 2015~2017 diabetes patients’ annual expenses and 2015 hypertension patients’ annual expenses. So, this result might be scientific evidence for the government’s position saying mild chronic patients using general hospital makes an waste in terms of economy. However, it should be cautious interpreting these results. Higher annual medical expenses in those visiting general hospital does not mean that the treatment in general hospital is not preferable. Rather, it may be more effective in clinical terms, as patients in general hospital may be provided services with higher quality even though it is more expensive. However, it is important to find the appropriate level of health care according to your health condition because more services does not have good effect any more above a certain level. By the way, this study is a cross-sectional study identifying the phenomenon of medical cost differences, so there is a limit to identifying causality. So, the later studies can analyze the reason why there were medical cost differences between the groups, and also why the results in diabetes and hypertension were different. In addition, this study only detects 3 years, but for the longer time period, the study which identifying more than 10 years difference would be needed in order to provide more reliable results,
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