자가재활을 위한 뇌졸중 환자교육

Abstract

The purpose of this study is to provide scientific evidence supporting the necessity of developing stroke patients education for self-rehabilitation through systematic review. In order to do so, with preliminary literature review, this study extracted essential key words of controlled vocabulary (MeSH or EMTREE) and TEXT words found in self-rehabilitation reviews. It then established a systematic search strategy by applying the Boolean operator. Literatures were collected from both foreign (EMBASE, CENTRAL, and MEDLINE) and domestic (KoreaMed, NDSL, KISS, and KMbase) databases. duplicated reviews were automatically and manually removed through ENDNOTE X9, and the entire process followed the selection and exclusion criteria suggested in the previously drawn up protocol. The ultimately selected literatures satisfied the criteria of self-rehabilitation defined in this research; an adult stroke patient of 18+ years old and his or her caregiver carrying out rehabilitation exercises with the aim of combining or substituting formal treatments without help of medical professionals. The selected works are comprised of exercises that can improve a patient’s activities of daily living (ADL) and include the following: range of motion (ROM, an essential component to motor intervention) exercises, resistance trainings, balance improving exercises, and muscle strengthening exercises. In the study results, since most literatures reported improvements in a patient’s body functions, the importance of self-rehabilitation is proposed. Analysis on the general characteristics of self-rehabilitation confirmed the distribution of researches on the said topic, which in itself is significant as basic data when developing educative programs in the future. This study, thereupon, suggests the necessity for developing stroke patients educationfor self-rehabilitation by analyzing the effects of self-rehabilitation through systematic review. It further proposes developing specific education strategies by conducting surveys with patients and their caregivers, and Delphi survey with professionals. ;본 연구의 목적은 체계적 문헌고찰(systematic review)을 통해 자가재활 프로그램의 효과를 분석하여 자가재활을 위한 뇌졸중 환자교육 개발 필요성에 대한 수준 높은 근거를 제시하는 것이다. 이는 자가재활의 환자 신체 기능 향상에 대한 임상적 의미를 넘어 신경학적 손상 정도의 한계, 시⋅공간적 한계를 넘어 적용할 수 있는 자가재활의 중요성 및 적용 범위 확대 필요성을 제시하고 기존 재활의 또 다른 제도로써 정착되어야 하는 근거를 제시하는 것이다. 본 연구의 연구계획서는 2018년 8월 예비 문헌 조사를 통해 PICOTS-SD 확정 후 작성되었다. 2018년 11월에 본 연구가 정의하는 자가재활과 환자교육의 정의, 적용 범위, 중요성 및 활용방안과 환자교육 개발의 필요성 등의 내용이 포함된 연구계획서는 한국 저작권협회에 저작권 등록을 완료하였으며, 체계적 문헌고찰 방법론에 대한 프로토콜은 국제 체계적 문헌고찰 데이터베이스인 영국의 PROSPERO에 등록을 완료하였다(CRD42019119994). 이후 2019년 11월 12일에 이화여자대학교 생명윤리 심의위원회로부터 IRB 심의 면제 허가를 받고(과제 번호 2019-0299) 모든 절차는 등록된 계획서에 명시된 기준으로 수행되었다. 체계적 문헌고찰을 위한 검색전략을 수립하고 시작 연도 제한 없이 국내⋅국외 데이터베이스에서 검색한 결과, 모두 4,992건의 문헌이 검색되었다. 국내의 1125편의 문헌은 중복제거 및 제목⋅초록 검토 후 선정된 107개 문헌에 대해 전문 검토하였으나무작위 배정 임상시험(Randomised Controlled Trials, 이하 RCT)이 아닌 경우, 회색 문헌인 경우(학위논문) 등의 이유로 제외되어 최종 1편이 선정되었다. 최종 선정된 1편의 문헌은 국외 데이터베이스 검색 결과에도 동일하게 포함되었으므로 국내 문헌에 대한 별도의 분석은 하지 않았으며, 연구 설계 기준 불일치의 이유로 제외된 문헌은 본 연구 Ⅱ. 이론적 배경의 B. 자가재활 프로그램의 효과에 추가하여 정리하였다. 국외 데이터베이스로 검색된 3867편의 문헌은 중복제거 및 제목⋅초록 검토 후 722편의 문헌과 수기 검색을 통해 추가된 4편의 문헌에 대해 사전에 정해진 기준을 적용하여 선택⋅배제하였다. 최종 선정된 문헌 7편 중 군집 무작위 배정 시험(Cluster Randomised Trials, 이하 cRCT)은 없었고 6편은 RCT 연구, 1편은 코호트(Cohort) 연구였다. 문헌고찰 결과, 최종 선정된 7편의 연구 대부분 자가재활 군의 지표 점수가 통계적으로 유의한 수준의 차이로 대조군 보다 높았던 것으로 확인되었다. 또한, 7편의 연구에서 보고된 부작용이 없었고, 모두 자가재활 군의 지표 점수를 중재 전과 비교하였을 때 뇌졸중 환자의 신체기능이 향상되었음을 보고하였으므로, 자가재활 프로그램이 뇌졸중 환자 신체기능 향상에 미치는 긍정적인 효과를 확인하였다. 그러나 통계적으로 유의한 수준의 차이가 없는 지표도 있었고, 현재까지 진행된 연구 중 대규모로 진행된 RCT가 없어 향후 더 많은 자가재활 프로그램에 대한 임상시험이 필요할 것으로 사료된다. 또한, 최종 선정된 문헌들 중 평가자와 환자 눈가림(맹검)이 지켜지지 않은 경우도 있었는데, 환자의 신체기능 평가 측정은 평가도구에 따라 객관적으로 측정하는 것이 원칙이지만 의도에 따라 환자 신체기능 평가는 환자의 능력 발휘 정도와 평가자 간의 측정 차이가 발생할 확률이 크기 때문에 뇌졸중 환자 신체기능 평가에는 평가자 및 환자의 눈가림(맹검)이 매우 중요하다. 따라서 향후 임상시험은 평가자와 환자 눈가림(맹검)의 원칙이 잘 적용될 수 있도록 설계되어야 할 것으로 사료된다. 현재까지의 임상시험은 대부분 뇌졸중 환자 신체기능이 비교적 좋은 수준의 환자를 대상으로 진행되었으므로 향후 임상시험은 주요 운동 요소를 포함하되 더 많은 환자에게 적용할 수 있는 자가재활 프로그램 개발을 위한 노력이 필요한 것으로 사료된다. 또한, 최종 선정된 연구의 자가재활 프로그램에 포함된 운동은 환자 신체기능 및 환경에 따라서 선택적으로 수행된 것으로 확인되었다. 그뿐만 아니라 환자 신체조건에 따라 자가재활 프로그램 수행 시간이 상이하고(Nordin 등, 2019), 자가재활 프로그램 수행 빈도 역시 개별 대상자의 신체적 조건에 따라 다르게 수행되었음이 보고되었으므로(Wang 등, 2015) 대상자와 중재의 이질성을 고려하여 메타분석은 수행하지 않았다. 본 연구는 연구 보고서, 학위논문 등의 자료를 배제하고 국내⋅국외 학술지 논문만을 대상으로 하였기 때문에 출판비뚤림의 가능성을 배제할 수 없다. 또한, 현재까지 완료된 RCT 연구가 적고 대규모로 진행되지 않았으며, 환자 신체기능 또한 이미 일정 수준 이상의 일상생활 동작(activities of daily living, 이하 ADL) 수행이 가능한 환자를 대상으로 연구되었으므로 자가재활의 효과를 일반화하기에는 어려움이 있다. 또한, 자가재활 프로그램을 수용하는 환자와 보호자의 지식수준, 신체기능, 재활의지에 따른 자가재활 수행 빈도에 대한 차이가 모두 정확하게 측정되기 어렵고, 모든 수준이 동일한 조건하에 분석되는 데는 한계가 있기 때문에 대상자와 중재의 이질성을 배제할 수 없다. 자가재활은 전문 의료인의 감독 없이 진행되기 때문에 많은 의료사고 위험이 수반되는 것이 자가재활의 도입과 임상시험 되지 못하는 가장 큰 원인이다. 본 연구가 제시한 자가재활을 위한 환자교육은 기존 뇌졸중 재활 과정에 포함된 환자교육(정보제공)의 의미를 벗어나 전문적 지식을 갖고 수행해야 하는 운동재활의 원리를 환자와 보호자에게 학습시키고 수행할 수 있도록 하는 것이다. 이는 현재 자가재활 적용의 한계점을 극복시킴으로써 의료이용을 하지 못하는 환자와 신경학적 회복이 가장 많이 일어나는 급성기 환자, 심각한 신경학적 손상으로 인해 신체기능이 저하된 환자에게 신체기능 향상을 위한 중요한 대안이 될 수 있다. 즉, 급성기 환자에게는 치료 강화의 효과, 의료이용이 어려운 환자에게는 치료 대안의 효과가 있는 것이다. 원격재활 환경에서는 전문 의료인이 직접 치료하지 못하는 한계점을 극복할 수 있는 대안이기도 하다. 본 연구는 향후 자가재활을 위한 뇌졸중 환자교육 개발 사전 연구단계에서 필요한 자가재활 프로그램의 일반적 특성과 중재 특성을 분석하여 제시하였고, 자가재활 프로그램의 확대 적용 가능성과 자가재활을 위한 뇌졸중 환자교육의 중요성에 대한 근거를 뒷받침해주는 결과를 제시하였으므로 본 연구의 결과는 자가재활을 위한 뇌졸중 환자교육 개발의 필요성에 대한 근거자료로서의 의의가 있다.