중환자실에 입실한 노인의 억제대 사용 실태

Abstract

임상현장에서 억제대에 대한 윤리적인 문제가 대두되면서 억제대의 적절한 사용을 위해 이에 대한 지침을 제시하고 간호사들을 대상으로 한 교육의 필요성이 제기되고 있다. 이에 본 연구는 실제로 임상현장에서 억제대 사용이 적절하게 이루어지는지 평가하기 위해 시행된 조사연구이다. 본 연구의 대상자는 2018년 10월 2일부터 11월 20일까지 서울소재 일 대학병원의 내과계, 외과계, 심장계, 신경계, 응급 중환자실에 입실한 65세 이상의 노인 중 억제대를 사용한 환자를 대상으로, 본 연구의 목적과 필요성을 이해하고 연구 참여를 서면으로 동의한 55명을 대상으로 하였다. 자료수집은 문헌고찰을 통해 수집한 정보를 바탕으로 연구자가 개발하고 중환자의학과 교수 1인, 간호학과 교수 2인, 수간호사 2인으로부터 내용 타당도를 검증받은 억제대 사용조사지를 사용하여 대상자의 일반적 특성 및 억제대 사용현황을 조사하였고, 억제대 적용기준에 따른 억제대 적용 적절성을 평가하고, 억제대 적용기준 세부 항목 별로 적절군과 부적절군을 비교분석하였다. 수집된 자료는 SPSS 25.0 version 프로그램을 이용하여 실수와 백분율, 평균과 표준편차, Fisher’s exact test로 분석하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 1. 연구대상자의 연령은 평균 78.64±7.40세로 나타났고, 남성이 많았다. 내과 환자가 가장 많았고, 외과계 중환자실에서 억제대 적용이 높게 나타났다. 응급실을 경유하여 중환자실에 입실한 대상자가 많았고, 개방병상이 많았으며, 중환자실 재원기간은 평균 8.62±7.78일로 나타났다. APACHE Ⅱ는 평균 23.79±7.75점으로 나타났으며, 중환자실 중증도 분류는 5군이 가장 많았다. 2. 연구대상자의 억제대 사용현황으로 언어적 또는 비언어적 의사소통이 가능한 경우와 억제대 적용 시 의식상태에 영향을 미치는 투약을 하지 않은 경우가 높게 나타났고, 억제대 적용 목적은 ‘치료기구 유지’가 가장 높게 나타났다. 억제대 적용에 대한 의사 처방은 구두처방, 전산처방을 통해 대부분 시행되었고, 억제대 적용 시 대부분 설명이 이루어졌으며, 설명 대상은 ‘보호자’가 대부분이었다. 억제대 적용에 대한 기록은 대부분 시행되었고, 기록 내용은 ‘목적’이 많았다. 양쪽 장갑 억제대를 적용한 경우가 많았고, 억제대 적용 시작 시간은 ‘3pm-10pm (Evening 근무)’가 가장 많았다. 억제대 적용 시 중환자실 재원일은 평균 1.82±2.06일 이었고, 억제대 적용 시 간호사 대 환자 비율은 ‘1:3’이 많았다. 억제대 적용 부위의 부작용은 거의 나타나지 않았으며 억제대 적용기간은 ‘2-4일’이 가장 많았다. 3. 억제대 적용 적절성은 억제대 적용기준으로 평가하여 한 개의 항목이라도 적합하지 않으면 부적절군으로 분류하였는데, 적절군은 23명(41.8%), 부적절군 32명(58.2%)으로 나타났다. 4. 억제대 적용기준 세부 항목 별로 적절군과 부적절군을 비교분석한 결과, 적절군과 부적절군에서 의식상태(χ2=11.008, p=.004), RASS(χ2=62.867, p<.001), 공격적 행동(χ2=6.002, p=.026)이 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 중단 시 생명을 위협하는 삽관 및 기계적 장치를 살펴보면 적절군의 경우 동맥관이 가장 많았고, 부적절군의 경우 기관내관이 가장 많았다. 5. 억제대 적용 전 대안방법을 사용한 적이 없는 경우가 높게 나타났고, 사용한 대안방법으로는 ‘약물적 요법’이 있었다. 억제대 적용 적절성을 평가한 결과, 억제대 적용 시 부적절군이 적절군에 비하여 높게 나타났고, 억제대 적용기준 세부 항목 별로 적절군과 부적절군을 비교분석한 결과, 의식상태, RASS, 공격적 행동이 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 중단 시 생명을 위협하는 삽관 및 기계적 장치 중 부적절군의 경우 기관튜브가 가장 많았다. 또한, 억제대 적용 전 대안방법을 거의 사용하지 않는 것으로 나타났다. 따라서, 의식상태, RASS, 공격적 행동의 정확한 사정을 통하여 이에 맞게 적절한 억제대 적용이 이루어져야 한다. 또한, 기관튜브를 유지하는 경우의 억제대 적용에 대한 가이드라인은 융통성 있게 적용할 수 있도록 지침의 개정이 필요하고, 간호사들 대상으로 억제대 적용 전 대안방법 사용을 격려하여 부적절한 억제대 적용을 최소화할 필요가 있다. ;Physical restraint use among hospitalized elderly patients remains an ethical issue. Therefore, the need for education of nurses is being raised for providing guidelines for appropriate use of the physical restraint. This study was done to evaluate the appropriateness of the use of restraints in clinical practices. We conducted this study with questionnaires in a university hospital in Seoul from October 2 to November 20, 2018. This study included 55 elderly patients over 65 years old who used restraints in the medical, surgical, cardiovascular, neurological and emergency intensive care unit. All patients understood the purpose and necessity of this study and agreed in writing to participate in the study. Based on the information from literature review, we developed a data collection tool. The validity of the data collection tool was confirmed by a professor of critical care medicine, two professors of nursing, and two head nurses. Using the data collection tool, the general characteristics of the patients and the usage data of restraints were investigated, and according to the application criteria of the restraint, the appropriateness the application of the restraint and the differences between the appropriate and non-appropriate group were evaluated. The collected data was statistically analyzed using SPSS version 25 (IBM, Armonk, NY, USA). The frequency, percentage, average, standard deviation, Fisher’s extract test were used for data analysis. The results of this study are summarized as follows. 1. The average age of the patients was 78.64 ± 7.40 years, and there were more males. The number of internal medicine patients was the greatest, and the application of the restraint was high in the surgical intensive care unit. The number of patients who entered the intensive care unit via the emergency room was high, the number of open beds was high, and the duration of ICU hospitalization was 8.62 ± 7.78 days. The mean APACHE Ⅱ score appeared to be 23.79 ± 7.75 points. The Critical Patient Severity Classification System was the highest in level 5. 2. The usage data of restraints showed that the patients who could communicate verbally or non-verbally and the patients who did not take medication which the application of the restraint affected the level of conscious state were high. The purpose of the restraint was mainly ‘maintenance of treatment apparatus' The physical restraint was mainly prescribed by verbal order and computerized order. When the physical restraint was applied, in most of the cases, explanations had been made; it was mostly provided to guardians. Most of the records on the application of the restraint were implemented; the contents of the records were mostly ‘purpose.' Both glove restraint type were applied in most cases and the restraint was mostly performed between 3PM to 10PM (Evening shift). The mean duration of hospital stay was 1.82 ± 2.06 days, and the rate of nurse to patient ratio was 1:3. The side effects of the restraining area were almost absent, and the most frequent restraint application period was ‘2-4 days' 3. The appropriateness of the restraint was evaluated by the application criteria of the restraint, and if even one item was not appropriate, it was classified as non-appropriate. There were 23 participants of appropriate use for restraint (41.8%) and 32 participants of non-appropriate use for restraint (58.2%). 4. When the differences between the appropriate and non-appropriate groups were analyzed, there was statistical significant differences in the conscious state (χ2=11.008, p=.004), RASS (χ2=62.867, p<.001) and aggressive behavior (χ2=6.002, p=.026). In life-threatening tube & catheter and mechanical devices when it’s discontinued, the number of arterial catheter was high in appropriate group, and the number of endo-tracheal tube was high in non-appropriate group. 5. There was a high incidence of non-use of the alternative method before the application of the restraint, and ‘drug therapy' was adopted as an alternative method. As a result of evaluating the appropriateness of the restraint application, it was found that the non-appropriate group was higher than the appropriate group when the restraint was applied, there was statistically a significant difference between those groups in the conscious state, RASS, and aggressive behavior. The number of endo-tracheal tube was high in non-appropriate group among the life-threatening tube & catheter and mechanical devices when it’s discontinued. Also, it was shown that the alternative method was not used before the application of the restraint. Hence, proper restraint should be applied through the precise assessment of conscious state, RASS, and aggressive behavior. In addition, guidelines for the application of restraint in the case of retaining the endo-tracheal tube require to be revised so that they can be applied flexibly, and it is necessary to minimize the application of non-appropriate restraint by encouraging nurses the use of alternative methods.