와파린을 기준으로 본 비판막성심방세동 환자에서의 뇌졸중 예방을 위한 경구 항응고제 처방요인 분석

Abstract

비판막성심방세동 환자에서 뇌졸중 발생 위험은 일반인과 비교하여 5배나 높다. 따라서 비판막성심방세동 환자에서의 뇌졸중을 예방은 중요한데, 선행연구에서는 기존 경구항응고제인 warfarin을 심방세동환자에게 투여시 뇌졸중 예방의 이익을 확인한 바 있다. 하지만, 기존 경구항응고제인 warfarin의 경우 지속적 모니터링, 투여량의 조절, 환자마다 다른 약물 반응도로 인하여 경구항응고요법이 권고되는 환자군에서의 저처방률이 문제시 되었다. 최근 새로운 계열의 경구 항응고제인 non vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC)가 허가되면서 경구항응고제로 warfarin을 대체할 수 있는 약들이 많아졌다. 본 연구에서는 기존 warfarin과 비교하여 NOAC 선택에 영향을 주는 요인을 살펴보고자 하였다. 연구방법은 2016년도 건강보험심사평가원 표본자료를 이용하여 단면연구를 진행하였다. 2016년 1월부터 12월까지 비판막성심방세동을 진단받은 성인(20세 이상)이며, 뇌졸중 위험도 점수가 2점 이상인 환자에서의 경구 항응고제의 처방양상을 관찰하였다. 로지스틱 회귀분석에서는 NOAC를 warfarin과 비교하였다. 분석도구는 SAS 9.4 프로그램을 이용하여 기술분석, 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석결과 해당 기간 동안 뇌졸중 위험도 점수가 2 이상인 성인 비판막성심방세동 환자는 9,226명이었다. 이들 중 실제로 항응고요법을 사용하는 환자는 4,999명(54.2%)으로 항응고요법 사용은 아직 기대 수준에 미치지 못하였다. 경구항응고제를 한가지만 처방받은 환자 4,197명 중 가장 많이 사용된 약은 warfarin(1,633명, 38.9%)이었으며, 다음으로는 rivaroxaban(1,187명, 28.3%), Apixaban(617명, 14.7%), dabigatran (611명, 14.6%) 그리고 edoxaban(149명, 3.55%)이었다. 다만, VKA와 NOAC로 비교 분석 시 warfarin(1,633명)보다 NOAC(2,884명)를 사용한 환자가 더 높은 것을 확인할 수 있었다. Warfarin과 NOAC를 비교하였을 때 연령, 동반질환(과거 뇌졸중/일과성허혈성발작/혈전색전증, 신장질환, 갑상선질환, 이상지질혈증, 및 암), 출혈 위험도 점수, 입원 여부, 그리고 진료과목에 따라 warfarin과 NOAC의 처방 선호도가 달라지는 것이 관찰되었다. 추가적으로, 각 NOAC마다 전체 NOAC와 다른 처방 결정 요인이 있는지 확인하기 위하여 각 NOAC약들과 warfarin을 비교하였다. NOAC와 warfarin을 비교하였을 때와는 달리 각 NOAC마다 처방에 영향을 주는 요인이 달랐다. 성별은 dabigatran군에서만 영향을 주었고, 연령은 rivaroxaban, apixaban, 그리고 edoxaban 처방에 영향을 주었다. 동반질환은 rivaroxaban에서는 신장질환, 이상지질혈증, 암이 처방에 영향을 주었고, dabigatran의 경우 과거 뇌졸중/일과성허혈성발작/혈전색전증, 신장질환, 이상지질혈증이 처방에 영향을 주었다. Apixaban의 경우 갑성선질환이 처방에 영향을 주었고, edoxaban에서는 당뇨와 갑상선질환에 영향을 받았다. 출혈 위험도 점수 및 의료기관종별, 진료과목의 경우 특정 NOAC에서만 통계적 유의성이 확인되었다. 건강보험심사평가원의 표본자료의 특성상 1년이라는 짧은 기간 동안의 동반질환을 살펴본 것이므로 본 추가분석에 대해서는 유의해서 해석해야 할 것이지만, NOAC와 warfarin을 비교한 분석에서 어떤 특정 NOAC가 해당 처방요인변수들의 통계적 유의성에 기여했을지를 짐작할 수 있다. 이러한 결과는 실제 임상에서 의사가 환자 개인의 상태에 따라 선택한 항응고제에 따라 동반질환에 영향을 주지 않고 부작용을 줄일 수 있는지에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다. 현재는 각 NOAC간 안전성과 유효성을 직접적으로 비교한 임상시험이 없고, 동반질환이 없거나 적은 조절된 임상시험조건에서 연구밖에 없다. 심방세동의 질병학적 특성상 노령인구가 주이기에 노령환자에서의 취약한 동반질환을 가졌을 때의 최적화된 항응고제 선택에 대한 연구가 더 필요할 것으로 보인다. ;The purpose of the study is to find the prescription factors of using oral anticoagulant(OAC) therapy in nonvalvular atrial fibrillation(NAF) patients in Korea. Upon introduction of non vitamin K antagonist oral anticoagulant(NOAC) since 2011 in Korea, the prescription pattern of OAC therapy is rapidly changing. The safety, effectiveness, and convenience of NOACs have led to increased utilization of OAC therapy. Majority of clinical guidelines such as 2016 European Society of Cardiology(ESC), 2014 Asia Pacific Heart Rhythm Society(APHRS), and 2018 Korean Hearth Rhythm Society(HRS) all preferentially indicate the use of NOAC over vitamin K antagonist (VKA) for OAC therapy in NAF patients unless there are reasons that contraindicate the use of NOAC. However, there are little evidence on the prescription factors that affect selection between NOAC and VKA. The study used national patient registry sample database from Health Insurance Review and Assessment Service(HIRA) between Jan 1st 2016 and Dec 31st 2016. Upon finding NAF patients that had one or more hospitalization or two or more out-patient visits with CHA2DS2-VASc score ≥2 eligible for OAC therapy, baseline characteristics were analyzed which included sex, age, comorbidities, stroke risk score(CHA2DS2-VASc), bleeding risk score(mHAS-BLED), prescribing specialty, insurance type, medical institution type and location. Then, these variables were evaluated using univariate and multivariate logistic regression analyses. Data analysis was performed using SAS 9.4 version. Statistical significance was set at p<0.05. Overall, 9,226 NAF patients were eligible for OAC therapy. Among these patients, 4,999 patients(54.2%) received OAC therapy. From the study population, prior stroke/transient ischemic attack(TIA)/thromboembolism(TE), thyroid disease, dyslipiedemia, cancer, mHAS-BLED ≥ 5, in-patient care, specialty in internal medicine and neurology were positive predictors of NOAC use over VKA. Young age (≤64), renal disease, and secondary care institution were negative predictors of NOAC use over VKA. Subanalysis of each NOAC v. VKA showed similar results as comparing all NOAC v. VKA. However, it also revealed additional independent variables that showed significance. Female gender was a negative prescription factor of dabigatran over VKA. Diabetes was a negative prescription factor of edoxaban, but vascular disease was a positive prescription factor of edoxaban. There were other independent variables that showed significance with only one NOAC. Cancer was a positive prescription factor for rivaroxaban over VKA. mHAS-BLED ≥5 was a positive prescription factor only for edoxaban over VKA. Except for diabetes and abnormal renal dysfunction, presence of most comorbidities were linked to NOAC use over VKA. This finding is different from prescription factor studies in other countries and requires further confirmation using the complete registry data over several years.