중환자실 환자의 사망률과 이환율에 영향을 미치는 인자 분석

Abstract

It is well known that patients admitted to intensive care unit (ICU) need much more hospital resources and cares provided by related medical staffs than the patients administered at general wards. The main cause of this is due to the heterogeneous nature of their diseases, being major trauma, burn, major surgery, severe distress in respiratory system or other organs, critical infection which is often presented as sepsis or septic shock. Fast and apt medical decision for each patient would increase the chance for recovery from their severe illness while inappropriate treatment could lead to irreversible multi-organ damage, or in serious cases, to death. Hence, to better predict the clinical progression of these patients and make appropriate treatment goals for them are crucial to the survival and prognosis of these critically ill patients. Therefore, this retrospective study was designed to predict the mortality and morbidity of patients in ICU and find risk factors that could affect the survival rate and hospital length of stay in these South Korean patients. Inclusion criteria were patients who were at least 18 years of age at the time of administration in hospital, who were stayed in ICU for at least 4 days from February 2014 to January 2018 in International St. Mary's Hospital. Exclusion criteria were patients who had a malignant neoplasm or human immunodeficiency virus infection. Patients' electronic medical records such as sex, age, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ, quick sequential organ failure assessment (qSOFA), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status, weight, height, albumin, serum creatinine, total bilirubin, creatinine clearance, number and type of comorbidities, or diagnosis of the disease at the time of administration were collected. Results showed that APACHE Ⅱ score more than 15, and qSOFA score more than 1, serum albumin level less than 3 g/dL, classification of disease being either infectious or respiratory significantly increased the odds ratios for mortality. In Kaplan-Meier curve for cumulative survival rate of these patients, APACHE Ⅱ, qSOFA, and serum albumin level were significantly associated with the time to death. According to Cox’s proportional hazards model, APACHE Ⅱ, qSOFA, serum albumin level, and classification of disease were identified as significant factors for survival rate. For length of hospital stay, only two factors, APACHE Ⅱ score more than 15 and serum total bilirubin more than 2 mg/dL, were proportionately related with the ICU stay in these patients. In conclusion, APACHE Ⅱ, qSOFA, serum albumin level, and infectious or respiratory disease type effectively predicted the mortality in these patients. Also, APACHE Ⅱ and serum total bilirubin level was proportionately correlated with the ICU length of stay in these patients.;연구배경 중환자실에 입원한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 환자 1인당 치료적 중재에 필요한 의료 자원의 요구도가 더 높다. 그 원인 중 하나로는 그들이 갖고 있는 질환 양태가 외상, 주요 외과적 수술, 심각한 호흡기계 손상 등 매우 다양하기 때문인데, 이에 대한 적절하고 신속한 의료적 판단이 부재할 경우 환자는 비가역적 장기 손상 혹은 급속한 상태 악화로 인해 사망할 위험이 매우 빠르게 증가한다. 따라서 중환자실에 최초 입실한 환자의 기본적 특성으로부터 그들의 예후를 판단하고 이에 따라 적절한 치료적 계획을 세우는 것은 환자 자신뿐만 아니라, 효율적인 의료 서비스 제공 차원에서 관련 의료진에게도 중요한 문제이다. 연구목적 본 연구에서는 가톨릭관동대학교 국제성모병원 중환자실에 입원한 환자들의 인구학적 특성과 혈액검사 결과를 바탕으로 이들의 원내 사망과 입원 일수에 미치는 위험 인자를 분석하고자 하였다. 연구방법 2014년 2월부터 2018년 1월까지 국제성모병원 내과계 중환자실과 외과계 중환자실에 4일 이상 입원하였던 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 18세 이하이거나 악성 신생물 질환 또는 후천성 면역 결핍 증후군으로 진단받은 환자는 연구에서 제외하였다. 환자들의 기본적 특성(성별, 연령, 체중, 신장, 공존 질환, 이전 수술 경력, 질환의 중증도를 평가하는 척도인 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) Ⅱ, quick sepsis related organ failure assessment (qSOFA), Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG) 등과 입원 24시간 내에 측정한 최초 혈액검사결과인 혈중 알부민, 크레아티닌, 총 빌리루빈, aspartate transaminase, alanine transaminase 등을 바탕으로 사망률과 중환자실 입원 일수에 미치는 위험 인자들을 선별하였다. 중환자실 입원 기간 동안 투여된 다양한 약제 중 인슐린과 항생제의 투여 기간, 정맥 영양제의 종류 및 투여 기간, 입실 당시 경구 식이 섭취 가능 여부 등에 대한 정보도 함께 수집되었다. 연구결과 총 445명의 환자 중 퇴원 당시 생존한 환자는 348명, 사망하여 퇴원한 환자는 97명이었다. 사망 또는 생존을 판단하기 위한 APACHE Ⅱ와 qSOFA의 절단값을 구하기 위해 ROC 분석을 수행한 결과, APACHE Ⅱ 의 절단값은 15점, qSOFA의 절단값은 1점이었다. 사망률에 영향을 미치는 위험인자로는 APACHE Ⅱ 15점 이상일 때 오즈비(odds ratio)가 3.2배 더 높았고, qSOFA 1점 이상일 때 오즈비가 1.9배 더 증가하였으며, 혈중 알부민 농도 3 g/dL 미만일 때의 오즈비는 2.4배 증가, 호흡기계 혹은 감염성 질환으로 진단받은 경우의 오즈비는 2.3배 더 증가하였다. Cox 비례위험 모델을 통해 생존기간에 영향을 주는 인자를 탐색한 결과, APACHE Ⅱ 15점 이상일 때 2.1배 더 높은 위험비(hazard ratio)를 나타냈고, qSOFA 1점 이상일 경우 그 위험비가 1.8배 증가하였다. 또한 혈중 알부민 농도 3 g/dL 미만일 때의 위험비는 2.0배, 호흡기계 혹은 감염성 질환으로 진단받은 경우의 위험비는 약 1.7배였다. 한편 중환자실 입원 일수에 영향을 미치는 위험인자는 APACHE Ⅱ 15점 이상과 혈중 총 빌리루빈 농도 2 mg/dL 이상인 경우였으며, APACHE Ⅱ 와 혈중 총 빌리루빈 농도 모두 그 수치가 증가할수록 중환자실 입원 일수가 증가하였다. 결론 중환자실에 최초 입실할 당시의 환자의 기본적 특성 및 기초 혈액검사 결과를 바탕으로 이들의 임상적 경과를 예측하고 치료 계획을 수립하는 데 있어 사망에 대한 위험 인자로 APACHE Ⅱ, qSOFA, 혈중 알부민 농도, 질환의 종류 등을 고려할 수 있겠다. 또한 입실 당시 APACHE Ⅱ와 혈중 총 빌리루빈 농도의 조합을 통해 중환자실 입원 기간을 예측하는 데 이용할 수 있을 것으로 사료된다.