소아 복부 전산화 단층촬영에서 발견되는 장벽비후의 새로운 평가방법과 임상적 의의

Abstract

Background Abdominal computed tomography (CT) has frequently been performed in children with acute abdominal pain and the findings of bowel wall thickening (BWT) have often been observed. However, the clinical significance of the finding remains unclear and there are few studies evaluating clinical outcomes for children with findings of BWT on CT scan. Furthermore, there is no standard method of measurement or criteria of BWT on CT scan in children. The purpose of this study was to suggest a method of measurement and measured value of BWT and to evaluate the clinical significance in pediatric patients presenting with BWT on CT scan. Method We analyzed retrospectively 423 patients aged 2 to 18 years presenting with severe abdominal pain who underwent abdominal CT in a tertiary care hospital from Jul 2015 to Dec 2016. Medical records, laboratory findings, stool PCR and stool cultures were reviewed. In addition, follow-up survey was conducted with the telephone interviews, medical record reviews, or abdominal ultrasonography (US). We measured thickness of normal bowel wall and thickened bowel wall on abdominal CT scan and calculate the ratio in each case. Result The median thickness of normal bowel wall was 1.20mm on small bowel (SB) and 1.20mm on colon. The median thickness of BWT on SB was 6.30mm and that on colon was 7.90mm. The ratio in each was 5.04 (3.88-6.67) on SB and 6.92 (5.13-9.23) on colon (P<0.001). A total of 423 patients who underwent abdominal CT, BWT was presented on CT scans in 262(61.9%). Diarrhea symptom and laboratory findings (leukocyte, neutrophil, and c-reactive protein level) in BWT positive group were significantly higher than those in BWT negative group(P<0.001). Diagnosis was confirmed in 104 patients of BWT positive group, 94 (35.9%) were diagnosed with acute appendicitis, 4 (1.5%) intussusception, 3 (1.1%) Inflammatory bowel disease, 2 (0.8%) diverticulitis, 1 (0.3%) hemorrhagic colitis. Of the 158 patients who were not diagnosed, 94 patients (35.9%) with symptom of diarrhea or stool PCR positive result were categorized as gastroenteritis group. And 64 patients (24.4%) with had abdominal pain or vomiting symptoms were categorized as nonspecific group. BWT was presented from the terminal ileum (TI) to the colon in the gastroenteritis group and localized in the TI in the nonspecific group. Stool PCR was performed in 78 patients of 423 patients, bacteria were detected in 31 patients; virus, in 12 patients; and both bacteria and virus, in 1 patient. Most of the BWT in bacteria detected group were presented at the TI and colon (30/32), while most of the BWT in virus detected group were not presented (6/13) or presented only at the SB (4/13). All of the 12 patients who underwent US follow-up 4days to 4.5months after the CT scan improved in the lesion. Thirty six patients who were followed-up by telephone interview or medical record review after 4.5-16 months were self-limited and improved immediately without any other sequelae. Conclusion Thickness of bowel wall in normal and thickened was measured on abdominal CT scan. The ratio in each case was calculated for objective evaluation of BWT and measured values of those were presented. Only 39.7% of patients presenting with BWT on CT scan were definitively diagnosed, 60.3% of patients could not be immediately diagnosed. Since bacterial or viral infection could be a cause of BWT, stool PCR can be recommended in children presenting BWT on CT scan with uncertain diagnosis. In accordance with our follow-up survey, the majority of pediatric patients presenting BWT on CT scans were self-limited and improved immediately without any other sequelae and/or significant gastrointestinal disease, conservative treatment and follow-up evaluation are recommended.;연구 배경 최근 소아 급성 복통 환자에서 복부 전산화 단층 촬영(computed tomography, CT)을 자주 시행하게 되며, 장벽비후(bowel wall thickening, BWT)가 관찰된다. 그러나 통일된 평가 기준이 없으며, 소화기 질환과의 관련성에 대한 연구도 거의 없다. 본 논문은 소아청소년에서 복부CT에서 발견되는 BWT 진단의 새로운 측정법과 그 측정값을 제시하고 BWT의 임상적 의미를 연구하였다. 방법 2015년 7월부터 2016년 12월까지 이대목동병원 소아청소년과 외래와 권역소아응급센터를 방문한 2-18세 소아청소년 환자 중 심한 급성 복통으로 복부CT를 시행한 423명을 대상으로 하였다. 의무기록 및 혈액 검사, 대변 PCR, 대변 배양 검사결과를 검토하였고, 전화 설문조사, 의무기록 검토 혹은 복부 초음파 검사를 통하여 추적 조사 하였다. 복부CT에서 두꺼워진 장벽과 정상 장벽의 두께를 측정하고 그 비율을 구하였다. 결과 정상 장벽 두께의 중위수는 소장 1.20mm, 대장 1.20mm로 유의한 차이가 없었고, 비후된 장벽 두께는 소장 6.30mm, 대장 7.90mm, 비율은 소장이 5.04(3.88-6.67), 대장 6.92(5.13-9.23)로 유의한 차이를 보였다(P<0.001). 복부CT를 촬영한 423명 중 262명(61.9%)에서 BWT를 보였다. BWT양성군은 BWT음성군보다 설사증상이 많았고, 혈액검사에서 백혈구, 중성구, c-반응단백 수치가 높았으며 유의한 차이를 보였다(P<0.001). BWT양성군 중 104명에서 확진 가능하였고 급성 충수돌기염 94명(35.9%), 장중첩증 4명(1.5%), 염증성장질환 3명(1.1%), 게실염 2명(0.8%), 출혈성 대장염 1명(0.4%)이었다. 158명은 진단이 불분명하였으나 설사증상을 보이거나 대변 PCR 양성인 94명은 장염군(35.9%), 복통이나 구토 증상만 보이는 64명은 비특이군(24.4%)으로 하였다. BWT의 분포는 장염군은 말단 회장에서 대장에 걸쳐서, 비특이군은 말단 회장에 집중적으로 분포하였다. 대변 PCR검사는 78명에서 시행하였고, 세균 31례, 바이러스 12례, 세균과 바이러스 동시 검출 1례였다. 세균 검출군은 대부분 말단 회장과 대장에서 BWT를 보였고(30/32), 바이러스 검출군은 BWT가 없거나(6/13), 소장의 BWT만 보였다(4/13). 복부CT촬영 후 4일-4.5개월 사이에 초음파 추적 검사를 시행한 12명에서 모두 병변의 호전을 확인하였고, 4.5-16개월 후 시행한 외래진료기록 검토와 전화 설문 조사가 가능하였던 36명 모두 증상이 바로 호전되었고 만성 소화기 질환이 발병하지 않았다. 결론 복부CT에서 비후된 장벽과 정상 장벽 두께를 측정하고 그 비율을 구하여 객관적으로 BWT를 평가하였고, 그 측정값을 제시하였다. 소아청소년에서 급성 복통으로 시행한 복부CT에서 BWT가 있었던 환자 중 39.7%에서 바로 진단이 가능하였고, 60.3%는 복부 CT 촬영만으로는 진단할 수 없었다. 복부CT에서 BWT가 관찰되지만 진단이 불확실한 소아청소년에서 세균이나 바이러스 감염이 원인일 수 있어 BWT가 있는 환자에서 대변배양이나 대변 PCR 검사를 추천한다. 추적관찰에서 환자들은 바로 증상이 호전되었고 재발이나 다른 만성 소화기 질환의 발생이 없었으므로 대증치료와 추적관찰로 충분할 것이다.