수술 후 자가통증조절장치 사용 환자에서 아세트아미노펜과 펜타닐 복합제 및 펜타닐 단일제제의 효과 비교

Abstract

Background: Postoperative pain management not only improves the quality of life and satisfaction of the patients, but also reduces the surgical stress, which can improve the surgical outcome. Opioid analgesics which are widely used for postoperative pain management are indispensable medications but they also have a variety of adverse drug reactions (ADR) and potential dependency. Multimodal methods (combining non-opioid analgesics with opioid analgesics) have been studied to increase analgesic effects and reduce ADR with opioid-sparing effects. Purpose: Intravenous acetaminophen was approved by the US FDA in November 2010, as opposed to oral formulations that have long been developed and widely used worldwide. The analgesic and opioid-sparing effects of intravenous acetaminophen combined with fentanyl as multimodal analgesia have not yet been studied. The purpose of this study was to compare the effects of PCA with fentanyl alone and PCA with fentanyl and intravenous acetaminophen to determine the effects of pain control, cumulative opioid usage and opioid ADR. Methods: The subjects of the study were patients who underwent total knee arthroplasty at Seoul veterans hospital from January 1, 2015 to December 31, 2016. The study period was from postoperative day 0 (POD0) to POD3 and retrospective study was conducted through electronic medical record. Results: The mean and the least pain were not significantly different between the two groups when the repeated measure data were compared with worst pain, mean pain, and least pain at 24-hour intervals, respectively. However, worst pain was significantly lower at POD1(p=0.017), POD2(p=0.003) and POD3 (p=0.002) in the multimodal group. The frequency of each pain was analyzed by categorizing Numerical Rating Scale (NRS) score by NRS 4-6 as moderate pain and by NRS 7 or more as severe pain. Regardless of the severity of the pain, the fentanyl only group reported frequent pain at a statistically significant level. This was consistent with the analysis of the PRN intramuscular analgesia usage at the time of NRS 4 and above. In order to confirm the opioid-sparing effect of intravenous acetaminophen, doses of opioid analgesics administered during the study period was calculated as the dose equivalent to intravenous morphine. As a result, it was confirmed that the average opioid dose was 9.4 mg more than the multimodal group in the fentanyl only group. The ADRs between the two groups were not statistically different. The frequent ADRs were nausea/vomiting, constipation and urinary retention. There were dizziness, headache, delirium, hypotension, respiratory depression, pruritus and sedation in less than 10 patients in each group. Logistic regression analysis showed that risk factors for nausea/vomiting were female (OR=2.788, p=0.012), BMI (kg/m2) (OR =1.266, p=0.002) and age (OR=1.076, p=0.008). There were no significant differences in the length of stay (LOS) between the two groups. Factors affecting LOS by linear regression analysis were self-pay exemption and presence of constipation for opioid ADR. Patients who were exempt from the full amount of copay were hospitalized for 3.022 days longer than the general patients and patients who are partially exempted from copay for medical expenses(p=0.005). Paradoxically, the 2.544-day hospital stay was shorter than when constipation side effects occur. (p = 0.031). Discussion and Conclusions: In this study, we found that multimodal analgesia, which is a mixture of intravenous acetaminophen and fentanyl, is superior to unimodal analgesia, which contains fentanyl, in postoperative pain management. There was no significant difference in ADR caused by opioid analgesics between the two groups, but the opioid-sparing effect due to intravenous acetaminophen was also confirmed. This study suggests that intravenous acetaminophen can be used as a new alternative when selecting non-opioid analgesia that can be matched with opioid analgesia as multimodal analgesia.;수술 후 통증 관리는 환자의 삶의 질과 만족도를 높일 뿐만 아니라 수술로 인한 스트레스를 경감시켜 수술 결과를 향상 시킬 수 있다. 수술 후 통증 관리에 널리 사용되는 마약성 진통제는 이러한 통증 관리에 필수 불가결한 약품이지만 부작용과 의존성 등 여러 가지 문제점으로 비마약성 진통제를 병용하여 진통 효과는 높이고 opioid-sparing effect로 부작용을 줄일 수 있는 multimodal 방식이 연구되어 오고 있다. 연구 병원도 patient controlled analgesia (PCA)에 fentanyl 단독으로 조제되어오다가 intravenous acetaminophen이 병원에 도입되어 2015년 8월부터 PCA에 fentanyl과 mix되어 조제되기 시작하였다. Acetaminophen 주사제는 경구제가 오래 전 개발되어 전세계적으로 널리 사용된 것과 달리 2010년 11월 미국 FDA 승인을 받았다. Acetaminophen 주사제가 multimodal analgesia로 fentanyl과 같이 병용되었을 때의 진통효과, opioid-sparing effect, opioid 부작용 등은 아직 연구가 미비한 실정이다. 이에 본 연구는 fentanyl만 단독으로 들어간 PCA를 사용한 그룹과 fentanyl과 i.v acetaminophen이 같이 들어간 PCA를 사용한 그룹을 비교하여 통증 조절 효과, opioid 누적 사용량을 통한 opioid-sparing effect, opioid 부작용의 차이를 확인하고자 하였다. 중앙보훈병원에서 2015년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 편측 슬관절 치환술을 받은 환자를 대상으로 수술 당일부터 수술 셋째날 까지 전자 의무기록을 통하여 후향적 연구를 진행하였다. 반복 측정한 numerical rating scale (NRS)를 24시간 간격으로 최악의 통증, 평균 통증, 최저 통증으로 분리하여 분석하였을 때 평균 통증과 최저 통증은 두 그룹간 유의한 차이는 없었지만 최악의 통증에서는 수술 첫째 날(p=0.017), 수술 둘째 날(p=0.003), 수술 셋째 날(p=0.002)에서 두 그룹간 유의한 차이를 보였다. Multimodal group이 더 낮은 통증 패턴을 보이면서 진통 효과가 더 우수하였다. 또한 NRS4-6을 중등증의 통증으로, 7이상을 중증의 통증으로 범주화 하여 각 통증이 기록된 횟수를 분석하였다. 중등증 통증(p=0.005)과 중증 통증(p=0.005) 모두 fentanyl only group이 통계적으로 유의한 수준으로 기록 횟수가 많았다. 이는 NRS4 이상의 통증 시, 근육 주사 되는 진통제 처방량이 fentanyl only group에서 유의하게 많은(p=0.010) 결과와도 일치하였다. Acetaminophen 주사제의 opioid sparing effect를 확인하기 위하여 연구 기간동안 처방된 마약성 진통제 처방 용량을 주사용 morphine 밀리그램으로 환산하여 비교하였다. 이를 총 합산한 결과 환산 용량으로 fentanyl only group에서 연구기간 동안 평균 9.4 mg이 유의한 수준(p=0.030)으로 더 많이 투여되어 opioid sparing effect를 확인할 수 있었다. 두 그룹간 마약성 부작용은 통계적으로 차이가 없었다. 다빈도 부작용은 구역/구토, 변비, 소변저류 순이었고 각 그룹의 10명 미만의 환자에게서 현기증/두통, 섬망, 혈압 저하, 호흡억제, 두드러기, 진정이 있었다. 로지스틱 회귀분석을 통한 두 그룹의 구역, 구토 부작용과 관련된 인자는 여성(OR=2.788, p=0.012), body mass index, BMI (kg/m2)(OR=1.266, p=0.002), 연령(세)(OR=1.076, p=0.008)으로 나타났다. 두 그룹의 재원 일수는 유의한 차이가 없었으며 선형 회귀분석을 통한 재원기간에 영향을 주는 요인은 본인부담금 면제 혜택 종류와 마약성 부작용 중 변비의 유무였다. 국비 환자(본인 부담금 전액을 면제)가 사비 환자(본인 부담금 중 일부만 면제받거나 유공자 의료비 지원과 무관한 일반 환자)보다 입원 기간이 3.022일 길었고(p=0.005) 변비 부작용이 있을 때가 없을 때보다 역설적이게도 2.544일 입원기간이 짧은 것으로 분석되었다(p=0.031). 본 연구에서는 수술 후 통증관리에 사용되는 PCA에 acetaminophen 주사제와 마약성 진통제를 혼합하는 multimodal analgesia가 마약성 진통제만 단독으로 들어있는 PCA보다 통증 조절 효과 면에서 더 우수함을 확인 할 수 있었다. 또한 두 그룹간의 마약성 진통제로 인한 부작용 발생은 유의한 차이가 없었지만 intravenous acetaminophen으로 인한 opioid sparing effect도 확인 할 수 있었다. 이번 연구는 multimodal analgesia로서 마약성 진통제와 짝을 이룰 수 있는 비마약성 진통제를 택할 때 acetaminophen 주사제가 새로운 대안으로 활용 될 수 있음을 시사하였다.