A Study on the Precariousness of Health Care Coverage System in the context of Universal Health Coverage

Abstract

개발도상국이 부러워하는 전국민 건강보험제도를 가지고 있음에도 불구하고 OECD 평균 대비 낮은 건강보험 보장률이 해결되지 못하고 있는 한국의 현실은 보편적 건강보장이라는 글로벌 아젠다 맥락에서 참으로 허구적 불안정성을 갖는다. 본 연구에서는 고용분야에서 정의하는 불안정성 개념을 이용하여 한국의 건강보험의 보장성 확대 관련 시스템 내에 내재하는 불안정성 속성을 검증해보고자 하였다. 건강보험 보장성 확대와 관련한 불안정성을 확인하기 위해 먼저 실제 건강보험 서비스의 보장성 현황을 확인할 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 건강보험 서비스 중 가장 보장성이 높은 것으로 알려진 의약품의 보장성 현황을 확인하고자 하였다. 단순한 의약품 급여 여부의 해외 국가와의 비교가 아니라, 개인적 차원에서 충분히 접근성이 보장되는지 여부에 집중하여 검토하였다. 두 번째로 건강보험 보장성 확대 정책의 정책변동과정을 정책옹호연합모형을 이용하여 분석하고 그 결과를 건강보험통합정책과 비교하여 정책변동에 영향을 미치는 여러 가지 요소 중 어떤 요소의 차이 때문에 건강보험 보장성 확대 정책이 효과를 거두지 못하였는지 밝히고자 하였다. 마지막으로, 건강보험 보장성 확대와 관련하여 주요 의사결정을 하고 있는 건강정책심의위원회와 2008년부터 시범운영을 통해 2014년까지 시도되었던 시민참여 형태의 국민참여위원회에 대한 신뢰와 책무성을 검토하여 의사결정 과정의 적절성을 고찰하고자 하였다. 이러한 세 가지 분석을 통하여, Rodgers의 연구에서 강조하는 부족한 보호장치, 불확실성, 그리고 통제권한의 부재라는 세 가지 속성을 확인할 수 있었다. 의약품 접근성 분석에서는 질환별 또는 연령별로 형평성있게 추진되지 못하고 있는 건강보험보장성 확대 정책의 전개과정을 고려할 때, 개인적 차원에서 부족한 접근성 보장을 확인하였고. 이에 부족한 보호장치 속성이 강조 되었다. 건강보험 보장성 확대 정책의 정책변동을 건강보험 통합정책과 비교분석한 결과 정책옹호연합모형에서 외부요인과 내부요인의 영향정도는 유사하였으나 정책지향학습의 질적, 양적 차이를 관찰 할 수 있었다. 충분한 정책지향학습의 기회가 부족하였던, 건강보험 보장성 정책의 특징은 여전히 건강보험 보장성 정책에 대한 옹호연합간 굳건한 근원적 신념은 물론 정책 신념도 형성하지 못하였고, 이에 따라 정책변동 과정이 외부적 요인인 정치적 영향에 의해 좌지우지 되는 경향을 보였다. 건강보험 정책의 특성상 정권의 교체와 정치적 영향력 등과 같은 외부적 요인의 영향력이 클 수 밖에 없는 점도 있지만, 건강보험 통합정책에서는 다양한 구성원의 참여와 다수의 정책지향학습 기회를 통해 사회적 합의에 이르는 과정을 잘 보여준다. 따라서 논의의 장이 충분히 열리지 못한 건강보험 보장성 확대 정책의 충분한 정책지향학습 부재가 정책 목표 달성을 이루지 못한 주요 원인으로 확인되었으며, 이에 건강보험 보장성 정책과정의 불확실성이 확인되었다. 마지막으로, 통제권한의 부재를 확인하기 위해 건강보험 보장성 확대 의사결정과 관련된 건강정책심의위원회와 국민참여위원회에 대한 국민 및 전문가의 신뢰와 책무성에 대한 인식을 조사한 결과 국민과 전문가 모두 국민참여위원회에 책무성에 대해 회의적이었으며, 건강보험정책심의위원회의 법에 근거한 책무성에 대해 인지하였으나, 실제 책무성이 담보될 수 있는 시스템의 부재를 지적하였다. 또한 국민참여위원회에 대해 다수의 국민과 전문가들은 선의, 성실, 공정성, 상호신뢰 측면에서는 신뢰하는 경향을 보였지만 국민들도 국민참여위원회의 역량에 대해 일부 신뢰하지 못하는 사례가 있었고, 전문가들 특히 공급자들은 역량에 대해 부정적이었다. 대체로 국민참여위원회의 대표성 문제를 주요 원인으로 거론하여 국민참여위원회의 논의 결과에 대한 전반적인 신뢰에 회의적이었으며, 투명하지 못한 운영절차, 결과 공개 및 반영 때문에 신뢰할 수 없다는 의견이 지배적이었다. 국민참여위원회라는 임시적 구조가 마련되어 국민이 의사결정에 참여하는 과정이 확보된 것처럼 보이나, 아무런 책무성도 가지지 못하고 대표성 문제 및 역량 신뢰에 회의적인 시각에 갇혀 의사결정에 아무런 영향력을 끼치지 못하고 있었다. 이러한 응답 결과를 바탕으로 건강보장정책 의사결정과정에서 국민의 통제권한 부재 요소가 확인되었다. 연구 결과 한국에서 건강보험 보장성 시스템 내에 실존하는 불안정성의 세 가지 요소가 확인되었다. 특히 불확실성은 고용분야의 불안정성과 마찬가지로 주요 요소로 작동하였으며, 예측 불가능한 정책변동과정과 투명하지 못한 의사결정 과정 및 결과는 더욱 불안정성을 가중시키는 역할을 하였다. 생명윤리적 관점에서 개인 차원의 건강보험 보장성 부족은 건강보장의 형평성에 대한 우려를 야기하며, 이러한 형평성 차원의 문제는 롤즈와 다니엘의 주장과 같이 기회의 손실을 초래한다. 분배적 정의를 달성하기 위해서는 취약한 계층이 우선적으로 보호되어야 하지만, 현재 한국의 건강보장 수준은 높은 본인부담금과 민간보험 가입으로 노인이나 저소득 계층일수록 보장성 취약에 더 노출되기 쉬운 구조적 모순을 갖고 있다. 더불어, 건강보험 보장성 정책 변동과정과 결정에 참여하는 위원회와 관련하여서도 투명성과 숙의적 합의 요소가 현저히 부족하고 정치적 영향을 강하게 받는 것으로 나타났는데 이는 국가의 부권주의와 의료 전문가에 의한 부권주의와 전문가주의로 설명할 수 있다. 그러나 시민의 성숙도와 선호도가 분명해지고 있고 다원주의를 지향하는 정치적 형국에서 시민의 통제권한을 인정하지 않고 신뢰하지 않는 정책 결정은 정의롭지 못하고 공정하지 못하다고 판단된다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 향후 건강보험 보장성 정책 추진에 있어서, 정권의 변동이나 정치권력자의 영향이 아닌, 국민의 사회적 가치가 충분히 반영될 수 있도록 상호 협력하여 합의를 이룰 수 있는 정책결정 구조가 마련되도록 노력해야 할 것이다. 또한 의사결정 과정에 참여하는 자의 책무성을 담보할 수 있는 시스템 마련을 고려해야할 것이다. 특히 어느 차원의 책무성을 어느 수준까지 부여할 것인가는 역시 사회적 합의를 통해 도출해야 한다. 또한 현실적인 이유로 건강보험 보장성 정책이 질환, 연령, 성별에 고르게 분배적 정의를 달성하기는 어렵기 때문에, 형평성 고려 차원에서 개인적 수준의 보장성 강화 및 건강보험 서비스의 접근성 제고가 요구된다.;Despite having a universal health insurance system that is envied by the developing countries, the reality in South Korea is that it cannot resolve its comparatively lower coverage rate relative to the Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) average. In the context of a global agenda, there is false sense of stability in South Korea’s universal health care coverage. In this study, using precariousness concepts defined by the employment sector, the precariousness in South Korea’s health care coverage system, and in its related expansion process, are examined. In order to identify precariousness in health care coverage expansion, there is first a need to verify current health care coverage protective status. This study sought to determine the protective statuses of pharmaceuticals that are known to have the highest protection among the health care services. Instead of a simple comparison of national and international levels, this study focused and analyzed whether there was guaranteed accessibility at the individual level. Second, using the Advocacy Coalition Framework (ACF), health care coverage expansion and its policy change processes were analyzed, and the results were compared with National Health Insurance (NHI) integrated policy. Elements that affect policy changes were analyzed, with special consideration of those that prevented effectiveness of health care coverage expansion policy. And finally, the Health Insurance Review Committee and the Citizen Council that ran from 2008 to 2014, and that made key decisions in regards to health care coverage expansion policy were analyzed to ascertain the appropriateness of the decision-making processes. I combined these three levels of analysis, with Rodgers’ research on precariousness (Rodgers, 1989) in which he emphasized lack of protection, uncertainty and disempowerment. In drug accessibility analysis, when considering the development process of expanding health care coverage policies, particularly in areas that do not promote equity when disallowing specific diseases or age group, it was confirmed there was poor accessibility at the individual level. I compared the policy changes for expanding health care coverage with the integrating National Health Insurance (NHI) policies through the ACF approach. Comparative analysis results from external events, internal events, and sub-policy systems were similar, but there were observed qualitative and quantitative differences in Policy-Oriented Learning (POL). Without sufficient opportunities for successful Policy-Oriented Learning (POL), in this particular of health care coverage expansion policy, there were no strong fundamental convictions shared among advocacy coalitions for health care coverage policies, nor among the fundamental beliefs that generated these policies. As such, this policy change process was shown to be affected by external factors and political pressures. Due to the nature of the institution, replacing a health care coverage policy with a more cohesive one, inevitably influenced by external factors such as political power, the National Health Insurance (NHI) integration policy reveal a good integration process leading to social consensus. This was achieved through participation in numerous Policy-Oriented Learning (POL) opportunities by various members. Therefore, the absence of adequate Policy-Oriented Learning (POL), for the policy discussions necessary for health care coverage expansion, has been identified as a major cause for the failure in achieving policy goals. This demonstrates the role of the precariousness in the health care coverage policy process. Finally, in order to identify disempowerment, I interviewed a total of thirty-two people regarding trust and accountability in relation to health care coverage expansion decision-making among the Health Insurance Policy Review Committee and the Citizen Council. Professionals and experts were skeptical regarding the level of accountability of the Citizen Council. Although aware of the accountability based on the laws of the Health Insurance Policy Review Committee, it was pointed out that there was a real absence of an actual accountability-guaranteed system. Many citizens and experts trusted the benevolence, integrity, fairness, and mutual trust shared by the members of Citizen Council, however, all questioned the ability of lay people. In particular, those from the provider sides, among the expert interviewees, held a negative attitude in this regard. The issues of representation of the Citizen Council was cited as a major cause of distrust, and the results of Citizen Council discussions were also questioned along with the non-transparent process. The temporariness of the Citizen Council makes it seem like the citizens are involved in the decision-making. However, in reality, with no system of accountability, transparency, or representation, the system has been unable to accomplish anything due to its being trapped in skepticism. Based on these results, disempowerment of citizens in the health care coverage policy decision-making, was confirmed. The findings confirmed three elements of precariousness that exist in South Korea’s health care coverage system. In particular, these uncertainties, which operate as key elements in the employment sector as well - precariousness, unpredictability and the non-transparent decision-making process of policy changes - played a weighted role in furthering precariousness. Based on these study findings, there must be a driving effort in health care coverage policy that holds firm in the face of regime or political power changes or influences. It must cooperatively provide a structure that can respond to the citizens’ social values and achieve consensual decision-making. Furthermore, there needs to be an establishment of a system that will require accountability on the parts of those involved in the decision-making process. In particular, requirements for accountability and methods for dealing with doubt will have to be drawn from general social consensus. Realistically, because of the difficulties in health care coverage expansion policies for achieving uniform distribution due to factors of disease, age, and gender, there is a critical need to improving accessibility for personal health care services, and enhancing the protective equity in consideration of such dimensions.