원인불명 화농성 간농양 환자의 대장점막병변 분석

Abstract

간농양은 간 실질 내에 농양이 형성되는 감염성 질환으로 임상적으로 가장 흔히 접하는 간농양은 화농성 간농양과 아메바성 간농양이다. 화농성 간농양은 문헌에 따라 20-55% 까지 원인을 찾을 수 없는 경우가 보고되고 있고,2 원인 불명의 화농성 간농양 환자에서 대장암, 소화기계 암의 발견률이 높다는 다수의 선행 연구들이 보고되면서3 화농성 간농양 환자에서 대장 내시경 검사의 필요성에 대한 논의가 활발해지고 있으나 아직까지 화농성 간농양과 소화기계 악성 종양 및 대장 점막 병변사이의 연관성과 간농양 환자에서 대장내시경 검사를 일괄적으로 시행할지에 대해서는 명확한 결론을 내리지 못하였다. 이에 저자는 본 연구를 통하여 간농양 환자에서 대장내시경 검사 소견을 대조군과 비교 분석하여 간농양 환자의 대장점막병변의 특성을 확인하고자 하였다. 2011년 2월부터 2015년 12월까지 이대 목동 병원을 방문하여 간농양으로 진단받고 복부 전산화 단층 촬영 및 대장내시경 검사를 함께 시행한 63명 화농성 간농양 환자들의 임상적 특성을 후향적으로 분석하였다. 같은 기간 건강검진으로 대장내시경 검사를 받은 건강 성인 14,462명에서 악성종양, 만성 간질환 환자를 제외하고 간농양 환자군과 연령, 성별로 짝지은(1:3 비율) 대조군 189명을 선정하여 임상적 특성을 비교 분석하였다. 의무기록 분석을 통하여 환자의 성별, 나이, 과거병력, 가족력, 흡연력, 혈액검사 소견과 복부전산화단층촬영 및 대장내시경 검사소견을 조사하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서는 간농양의 위치와 크기, 복강내 동반된 질환을 평가 하였으며, 대장내시경검사에서는 대장점막의 염증, 게실, 용종 등을 평가하였다. 대장내시경 검사 결과는 1)정상, 2) 대장 선종 (adenoma) 3) 기타 용종 : 과형성 용종(hyperplastic polyp), 염증성 용종(inflammatory polyp) 4)대장암 5)대장게실 6) 대장염 병변으로 구분하였으며 대장용종은 조직학적 소견에 따라 저등급 이형성 선종(low grade dysplasia), 고등급 이형성 선종(high grade dysplasia), 융모선종 (villous adenoma), 무경성 톱니양 선종(sessile serrated adenoma)로 분류 하였다. 대장 선종을 고위험도 선종(high grade dysplasia, villous adenoma, 1cm이상의 크기, 3개 이상의 개수) 및 저위험도 선종, 대장암으로 구분지어 간농양 환자군과 건강검진 대조군 각 군 간의 발견률을 비교하였을 때 간농양 환자군에서는 저위험도 선종이 12명(19%), 고위험도 선종이 7명(11.1%), 대장암 2명(3.2%)인데 반하여 종합검진 대조군의 경우 저위험도 선종(low grade dysplasia)이 49명 (25.9%), 고위험도 선종이 3명 (1.6%) 소견 및 대장암 1명(0.5%) 을 보여 간농양 환자군에서 고위험도 선종 발견률이 종합검진 대조군의 고위험도 선종 발견률에 비하여 7배 가량 뚜렷이 높게 나타났다. (간농양 환자군:11.1%, 대조군:1.6% ,p<0.00). (Table 5)(Figure 1) 간농양 환자군에서 당뇨가 있는 군과 없는 군으로 구분하여 선종(tubular adenoma) 발견률을 비교하였을 때 당뇨가 있는 군에서 선종 발견률이 27.8%(18명 중 5명)을 보인데 반해 당뇨가 없는 군에서는 33.3%(총 45명 중 15명)이 발견되어 수치 상 큰 차이를 보이지 않았고 통계적으로도 의미는 없었다. (p=0.763) 또한 저등급 위험도 선종과 고등급 위험도 선종의 발견률의 차이가 있는지로 확인하였을 때에도 당뇨가 있는 군이 고등급 위험도 선종 5.6%(1명), 당뇨가 없는 군이 고등급 위험도 선종 3.2%(6명)으로 수치상으로 큰 차이가 없었으며, 통계상으로도 유의하지 않았다. (p=0.949) (Table 7)(Figure 2) 본 연구의 의의는 다음과 같다. 진단 당시에 촬영한 복부 전산화 단층 촬영을 통하여 간 외의 복부 질환 동반여부에 대한 평가를 하였고, 진단 시에 이루어진 대장내시경 관찰 소견을 체계적으로 분석하여 기존의 연구들에서처럼 소화기계 암 발생 확인에 뿐만 아니라, 대장 용종 및 대장 염증, 대장 게실 등의 대장 질환을 포괄적으로 포함하여 분석하였다는데 의의를 둘 수 있겠다. 이를 통하여 간농양 환자군과 건강검진 대조군의 대장 선종 발견률의 차이여부를 확인하였으며, 저위험도 선종 및 고위험도 선종 발견률에 차이가 있는지를 확인하였다. 이를 통하여 간농양 환자군에서 대장 선종( tubular adenoma) 발견률이 유의하게 높은 것과 특히 고위험도 선종 발견률이 높은 것을 확인하였다. 그러나 당뇨 동반에 따른 점막병변의 차이는 확인 할 수 없었다. 이 결과를 통하여 간농양으로 입원한 환자에서는 적극적인 대장내시경 검사를 통하여 대장 선종 및 고위험도 선종을 조기에 진단할 필요성이 있음을 확인할 수 있었다. 간농양 환자에서 대장점막병변은 일반인에 비해 많이 관찰되며 특히 고위험 점막병변의 발견율이 높다. 본 연구의 결과에 따라 임상적으로는 간농양 환자에서 대장내시경 검사가 보다 적극적으로 시행되어야 할 것으로 생각되나 이것이 일반적인 권고사항으로 되기 위해서는 대규모의 전향적 연구가 필요하겠다. 본 연구는 후향적 연구로서 몇 가지 필연적인 한계가 있었다. 간농양으로 진단되었으나 대장내시경 검사를 시행하지 않은 환자들로 인하여 결과가 왜곡되었을 수 있다. 고령, 심각한 기저 질환 등으로 대장내시경 검사를 시행하지 못하는 경우가 있었으며 대장내시경 검사를 거절한 환자들 중 최근 타 병원에서 대장내시경 검사를 받은 환자들은 대장점막 병변을 정확히 확인하지 못하였다. 간농양으로 입원치료 후 호전되어 퇴원하였으나 이후 더 이상 병원을 방문하지 않은 경우 최종 경과를 확인할 수 없었다. 이러한 단점을 보완하기 위해서는 대규모 전향적 연구가 이루어 져야 할 것이다. 특히, 우리나라는 선진국에 비해 대장내시경 검사가 상대적으로 저렴하고 전 국민에게 권장되고 있으며 감염성 질환인 간농양 환자는 상대적으로 많이 나타나고 있어 간농양 환자에서 대장내시경검사의 필요성을 전향적으로 연구하기에 좋은 여건을 갖추었다고 생각된다.;BACKGROUND Pyogenic liver absess is a rare disease but rate of incidence is increasing recently in Korea , and the rate of cryptogenic liver abscess is also increasing. There is no consensus among researchers regarding what procedure is necessary for assessing an etoiogloy of cryptogenic pyogenic liver abscess. This study aimed to evaluate the possible contribution of colorectal disease to the development of liver abscess and the necessity of colonoscopy in patients presenting with pyogenic liver abscess. METHODS: We reviewed the medical records of 63patients diagnosed with liver abscess and health control who tooked health exam between Feburary 2011 and December 2015, and age and sex matched 1:3 case control pairs are made. Among cases with no definite cause of liver abscess, differences between patients with and without lesions in colon were evaluated in terms of clinical, laboratory, computed tomography imaging, and endoscopical findings. Colonoscopic findings includes colon polyp (pathology, size and number), colon cancer, diverticulum and colitis, and Adenoma were devided high risk adenoma and low risk adenoma by size, number, degree of dysplasia and with or with out villous feature. RESULTS In pyogenic liver abscess group with 63 case of colonoscopic investigations, colon cancer was found in two patients (3.2%), Adenoma polyps in twenty-two patients (38.1%), Hyperplastic or inflammatory polyps in ten patients (15.9%) ,diverticula in two patients (3.2%) and colitis in three patients( 4.7%), and we devided adenomas into high risk adenoma and low risk adenoma by size, number and pathologic findings(villous feature and degree of dysplasia), low risk adenoma in 15patients ( 23.8%) and high risk adenoma in 7 patients(11.1%). Adenoma detection rate were significantly high in pyogenic liver abscess group compaired to health control group (22/total 63patients(38.1%) vs 52/total 189 health control(28%)) and showed statistacal significance.(p=0.012) High risk detection rate were also significantly high in pyogenic liver abscess group compaired to health control group (7/total 63patients(11.1%) vs 3/total 189 health control(1.6%)) and showed statistacal significance.(p=0.00) CONCLUSIONS: Pathologic lesion in colorectum may be one etiology of liver abscess. Colonoscopy should be considered in patients with pyogenic liver abscess.