일개 종합병원의 DNR 동의 획득 과정에 대한 연구

Abstract

호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 환자연명의료결정법)이 제정 및 공포되어 2017년 8월부터 시행을 앞두고 있다. 이에 본 논문은 일 대학병원의 일 병동에 내원한 환자 중 사망한 환자들을 대상으로 임종기 연명의료중단의 수단인 심폐소생술 금지 지시 (Do-Not-Resuscitate; 이하 DNR) 결정에 관한 현황을 살펴보고 우리나라에서 환자연명의료결정법이 시행된다면 그 도입에 있어 고려해야 하는 의료 윤리적 문제들에 대해 검토하는 목적을 지니고 있다. 본 연구는 2014년 1월 1일에서 2014년 12월 31일까지 700병상 규모의 상급종합병원의 일 간호단위에 내원하여 입원 후 사망한 환자 66명을 대상으로 의무기록을 조사한 후향적 서술적 조사연구이다. 수집된 자료는 SPSS 23.0 통계프로그램으로 분석하였으며 연구목적에 따라 실수와 백분율, 평균±표준편차, chi-square test와 Fisher’s exact test, student’s t-test, one-way ANOVA, 사후 검정으로는 Scheffè test 를 이용하였다. 주요 결과는 다음과 같다. (1) 대상자가 사망할 때까지 평균 입원기간은 24.8(±20.2)일로 조사되었다. 주 진단은 암(cancer) 48명, 암이 아닌 대상자(non-cancer)는 18명으로 나타났다. (2) DNR이 결정된 환자는 64명(97%)이고, 결정되지 않은 환자는 2명(3%)이었으며, DNR이 결정된 환자 중 연구 대상 병원에서 사용 중에 있는 DNR 동의서를 이용하여 문서화한 대상자 수는 53명이며, DNR 결정자와 담당의사가 구두로 합의하여 담당의사 및 간호사가 의무기록에 심폐소생술 금지 지시에 관한 사항을 남긴 경우의 대상자 수는 11명으로 조사되었다. (3) DNR이 결정된 환자 64명 중 3명의 동의자는 의무기록에 기록되지 않아 알 수 없었고, 나머지 61명 중 1명 이상의 동의자를 가진 경우를 중복으로 인정한 DNR 동의자 66명을 조사한 결과 본인은 0건, 직계비속(자녀)이 41건, 배우자가 18건, 직계존속(부모)가 3건, 형제자매가 4건으로 조사되었다. DNR 동의 시 22명(34.4%)의 환자가 의식이 명료(Alert)했다. (4) DNR 동의 시점부터 사망하기까지 걸린 시간은 평균 5356.1(±9088.6)분으로 약 3.7(±6.3)일이었다. 또한 DNR 동의 후 12시간 이내 사망한 환자는 29명(45.3%)으로 조사되었다. (5) DNR이 논의되었던 장소와 사망 장소의 변화를 살펴보면 DNR 환자 64명의 DNR이 논의되었던 위치는 다인실이 41명으로 64.1%로 가장 많은 비율을 차지하였다. 이에 비해 사망위치는 상급병실이 42.2%로 상급병실이 가장 많은 비율을 차지하였다. 다인실에서 DNR이 결정되어 상급병실에서 사망한 경우가 20건(31.7%)으로 가장 빈도가 높았던 것으로 조사되었다. (6) 서면으로 DNR에 동의가 이루어진 환자군의 사망위치로 상급병실의 이용 비율이 가장 높았다. 이에 비해 구두로 DNR 동의가 이루어진 환자군은 중환자실에서 사망한 비율이 가장 높은 것으로 조사되었다. 서면으로 DNR 결정이 이루어진 환자군이 구두로 DNR 동의를 한 환자군보다 DNR 결정이후 사망시간이 길었다는 것을 확인하였다. 이상의 결과를 통해 현재 DNR 동의과정에서 환자의 자기결정은 이루어지지지 못하고 있었다. 또한 대부분의 환자를 대상으로 사망이 임박한 시점에 DNR 동의가 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 환자연명의료결정법에서 연명의료중단결정의 명시적의사로 간주하는 연명의료계획서는 담당의사와 환자가 함께 작성하도록 규정하고 있기 때문에 환자의 자기결정에 근거한 연명의료중단이 이루어질 수 있다. 또한 의식이 명료하고 수개월 이내로 사망할 것으로 예상되는 말기 환자를 연명의료계획서 작성 대상으로 하므로 연명의료중단결정의 시기를 앞당기는 것으로 법의 방향이 설정되어있어 고무적이다. 그러나 현실은 환자의 실질적 의사결정능력 저하, 가족 간의 이해상충의 문제, 서면화하기 어려운 환자의 급격한 상태 악화 등의 문제를 지니기 때문에, 이러한 문제가 연명의료결정에 앞서 충분히 고려되어야 법이 실효성을 가질 것이다. 또한 사망 시 상급병실 이용의 비율이 높아 편안한 임종 환경에 대한 요구가 있었음을 알 수 있었다. 이러한 결과에 따라 편안한 임종 환경을 제공하는 것 뿐만 아니라 말기환자와 그 가족의 신체적, 정신적 돌봄을 수행하는 호스피스 완화의료가 연명의료의 제도화 이전에 구축되어야만 한다. 그러나 아직 국내의 호스피스·완화의료는 시작단계라 할 수 있다. 환자연명의료결정법에 따른 호스피스는 2017년 8월에 시행될 예정이며, 연명의료중단 관련 절차 등은 6개월 뒤인 2018년 2월에 시행될 예정이다. 이는 호스피스 시스템을 실질적이고 안정적으로 구축될 수 있도록 하는 것이 연명의료중단 절차가 시행되기 이전에 남은 과제임을 시사한다. 환자연명의료결정법은 오랜 논쟁이 되어왔던 연명의료중단에 대한 기준과 절차가 명확하게 규정되었다는 점에서 의의가 있다. 그러나 본 연구에서는 의료현실과 법제도가 괴리가 있음을 알 수 있었다. 이러한 괴리를 고려한 제도적 대비책이 법 시행 전에 적극적으로 검토되지 않는다면 연명의료중단결정의 법제도가 도입되지 않음이 불러오는 혼란보다 의료현실과 맞지 않은 법절차를 명시적으로 따라야 함으로써 오는 혼란이 더 클 수도 있을 것이다.;The Act on patients’ medical care for life prolongation decision who are in dying process or hospice and palliative care (the same as the Act on patients’ medical care for life prolongation decision) is enacted and proclaimed and it is facing to carry in effect from August 2017. This research has two objects, Firstly It examines the current situation of DNR request as a method of the end of life care at terminal stage by studying the death of in-ward patients in a general hospital’s a ward. Secondly, it examines the medical ethics problems which have to be considered before the institution of the Act on patients’ medical care for life prolongation decision in Korea. It is retrospective and descriptive research study on 66 patients passed away after visit and hospitalization from 1st January 2014 to 31st December 2014. The collected data analyzed by SPSS 23.0 program. The variables were statistically described and tested using percentage, average ± standard deviation, chi-square tes and Fisher’s exact test, student’s t-test, one-way ANOVA by its research object. as a post-censorship, it used Scheffè test was used. The main results are as follows. (1) Average hospitalization period is recorded 24.8(±20.2) until the subject passed away. The main diagnosis is distributed 48 cancer patients and 18 non-cancers. (2) The patients who are decided DNR were 64(97%) and undecided were 2(3%). Among the patients decided DNR, 53 cases were documented using DNR consent form available in the hospital in research and 11 cases were agreed orally between the DNR decision-maker and the doctor in charge and therefore the doctor in charge or nurse wrote in the medical record about DNR instruction. (3) The distribution of the consenters of 61 DNR decided patients (overlapping accepted) is that he/herself was 0, direct descendants were 41, spouse were 18, direct ancestor were 3, brothers/sisters were 4. 3 DNR decided patients’ consenters among the 64 patients were left in unknown. (4) The time since the DNR consent till the death was average 5356.1(±9088.6) minute, which is about 3.7(±6.3)days. (5) Comparing the location between where DNR is discussed and patients passed away, the most frequently used location for DNR discussion was a multi-bed room recording 41(64.1%). However, it was the advanced ward recording 42.2% that patients actually passed away. Furthermore, It was researched that the most frequent case was 20(31.7%) that DNR decided in a multi-bed room and then the patients passed away in the advanced ward. (6) The highest rate of use for the location of death was the advanced ward when the patients group agreed to DNR in writing. However, in this research, when the patients group agreed to DNR orally, the highest rate of the location of death was Intensive Care Unit (ICU). Also, it was identified that the patients group who decided DNR in writing live longer than the patients group who decided DNR orally after the decision. Through the above result, it is identified that the autonomous decisions by patients themselves rarely happen at the moment. Also, DNR decision has made when the death is imminent for most of the patients. Since the Act on patients’ medical care for life prolongation decision regulates the Korean version of POLST(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) which upholds the end of life decision explicitly should be written by both of the patients and doctors in charge, the end of life decision could be made by the patients’ self-determination. And it is also encouraging because the act aimed to the terminal patients who are clearly conscious and expected to die in few months, therefore it could advance the time of the end of life decision. However, the decline of the patients’ decision-making ability, the conflicts of interests between the families, the rapid deterioration of patients’ state that makes hard in writing has left as practical problems. After these problems are fully considered, the Act finally could have its effectiveness. Also, It was identified that the needs of the advanced ward as a location of deaths by the high rate of use. It indicates that the infrastructure of the hospice and the palliative care should be built not only for the comfortable dying environment of the terminal patients but for the physical and psychological care for the families before the act on hospice and palliative care put into force. However, the national hospice and the palliative care is an opening stage. The Act on hospice and palliative care will come into force in August 2017, the procedure for the end of life care is planned in February 2018. It indicates that building the practical and stable hospice system is the key remaining task before the end of life care procedure takes effect. The Act on patients’ medical care for life prolongation decision has its significance that it regulates the criteria and procedure for the end of life care decision which has been controversial for a long time. However, in this research, the gap between the reality and the legal system is identified. If the institutional strategy for this isn’t fully examined before the enforcement, it would cause a more confusion that following the unrealistic act than being without the act of the end of life care decision.