대도시 내 지역 박탈과 소득불평등이 미충족의료에 미치는 영향에 관한 다수준 분석

Abstract

보건의료접근성의 형평성 문제는 보건의료체계의 최종 성과목표를 달성하기 위한 중간 성과목표로 간주된다. 이러한 중요성에도 불구하고 의료접근성의 형평성 문제는 계속해서 제기되고 있으며 특히 지역 간의 격차는 도시와 농촌, 수도권과 비수도권 간의 격차에 초점을 두고 많은 논의가 이루어졌다. 그러나 최근에는 수도권 및 대도시 내의 의료접근성의 제한에 대한 문제가 제기되고 있어, 의료접근성 격차 논의의 범위가 확장될 필요가 제기된다. 보건의료접근성에 장벽이 존재한다는 것은 필요한 의료에 접근할 기회의 제한을 의미하며, 이는 개인이 인식하는 미충족의료 경험으로 파악할 수 있다. 미충족의료는 의료접근성의 구성 요소인 의료서비스의 접근용이성, 가용성, 수용성에 입각하여 세 가지 차원으로 분류된다. 접근용이성 제한으로 인한 미충족의료는 비용과 교통 문제로 발생하는 유형이고, 가용성 제한으로 인한 미충족의료는 시간적 제약이나 보건의료시설의 공급 문제로 발생하는 경우를 말한다. 수용성 제한으로 인한 미충족의료는 보건의료에 대한 태도나 가치가 제한 요소가 되는 경우이다. 이러한 세 유형의 미충족의료는 각각 다른 정책적 함의를 가지기 때문에, 이를 분류하여 보는 것은 이론적, 정책적으로 중요하다. 한편 지역사회의 결핍이나 박탈, 소득격차는 건강의 사회적 결정요인으로 물리적, 심리적 환경, 사회적 관계 및 행위 등에 영향을 미쳐 개인의 건강 수준을 결정하는 것으로 알려져 있으나, 그 중간 단계의 과정은 명확하게 밝혀지지 않았다. 이에 본 연구는 이러한 중간 과정에 대한 이해를 높이고자 보건의료자원, 교통수단 및 물적 자원이 풍부한 대도시를 대상으로 미충족의료의 현황 및 소단위 지역 간 차이를 파악하였다. 그리고 세 차원의 미충족의료 경험에 미치는 소단위 지역 및 개인 효과를 각각 파악하고, 마지막으로는 개인의 효과가 지역의 박탈과 불평등 정도에 의해 달라지는지 밝히고자 하였다. 분석 대상은 서울시 거주민과 25개 자치구이며, 분석에는 질병관리본부에서 실시하는 <2013 지역사회건강조사>와 서울시 보건의료통계 자료를 사용하였다. 본 연구는 분석을 위하여 다수준 모형을 적용하였다. 보건의료접근성의 지역 간 격차에 대한 논의는 분석 단위의 문제와 밀접하게 관련되는데, 지역 특성을 고려한 선행 연구들은 대부분 지역을 단순히 개인의 특성 중 하나로 간주하거나 지역 내 개인들의 평균적인 접근성에 대해 논의하였으나 이는 방법론적, 정책적 한계가 존재한다. 이러한 기존 논의들의 한계를 극복하기 위해서 본 연구는 개인과 지역의 위계적인 구조와 지역 자체의 특성을 고려하여 통계적 오류를 피하고, 지역 단위의 정책적 함의를 제시하고자 다수준 분석 모형을 활용하였다. 분석 결과, 접근용이성, 가용성, 수용성 제한으로 인한 미충족의료 경험의 지역 간 격차는 대부분 접근용이성 차원에서 발생하였다. 개인 효과를 분석한 결과 비용 및 교통 문제로 미충족의료를 경험할 가능성은 연령이 높은 집단, 사회경제적 지위가 낮은 집단, 건강 상태가 좋지 못한 집단에서 높게 나타났다. 반면 시간적 제약과 서비스의 가용성 문제로 미충족의료를 경험할 가능성은 연령이 낮은 집단, 사회경제적 지위가 높은 집단, 건강 상태가 비교적 좋은 집단에서 높게 나타났다. 자치구 변수와 개인 특성의 수준 간 상호작용 효과를 분석한 결과, 모든 유형의 미충족의료 경험에 있어서 자치구의 높은 박탈과 불평등은 상대적으로 취약한 집단의 미충족의료 경험을 더욱 악화시키고 있음을 확인하였다. 이러한 결과는 자치구의 박탈과 소득불평등이 미충족의료 경험에 대하여 독립적인 맥락효과보다는 개인 특성에 따라 차별적으로 작용함을 보여준다. 이는 개인적 특성을 고려한 정책에 더하여 박탈과 소득불평등이 높은 지역에 거주하는 취약계층의 의료접근성이 충분히 확보될 수 있는 정책이 필요함을 시사한다. 본 연구의 의의 및 차별점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 개인의 보건의료 접근성 제한에 미치는 개인 특성뿐 아니라 거주지역의 맥락 효과를 고려하여 정책적인 기여점이 있다. 둘째, 지역의 맥락효과 분석을 위하여 다수준 분석을 활용하여 방법론적인 차별성이 있다. 셋째, 본 연구는 미충족의료를 다차원적인 개념으로 이해하고, 각 차원별 미충족의료에 대한 영향요인을 분석하였다는 점에서 차별성을 갖는다.;The main purpose of this study is to identify the level of regional inequality in access to health care and the determinants of access to health care. The study intends to link regional deprivation index and income inequality to multidimensional unmet personal health care need in urban areas. Inequality in access to health care is an important policy issue that needs attention. Limited access to health care may be regarded as unmet personal health care need. Unmet personal health care need is categorized into three types: accessibility, availability, and acceptability. Categorization of unmet personal health care need is important because each type have different policy implication. Regional deprivation and income inequality are social determinants of personal health. Although previous studies investigated the social determinants of personal health, the reasons why the social determinants affect personal health have not been explored. Therefore, this study intends to better investigate the how the social determinants affect personal health. Furthermore, regional and personal determinants of unmet health care need is identified. Also, whether personal determinants are affected by regional deprivation index and income inequality is analyzed. The subject of the study is Seoul. “Community Health Survey (2013)” and Seoul Statistics is used for the analysis. The unit of analysis is critical issue in research on regional inequality because individuals residing in the same region have significant correlation with each other. Previous studies regarded the regional characteristics merely as one of personal characteristics, or analyzed the average effects by aggregating individual level data. To overcome this limitation, this study used multilevel models. Two-level independent variables are used: 25 districts of Seoul and individuals residing in each district. The result are as follows: (1) Barriers to accessibility is the major reason for regional inequality in access to health care. (2) Cost and transportation problems limits access to health care for those who are elder, unhealthier, and have lower socioeconomic status. (3) Time limitation and service unavailability are obstacles in access to health care for those who are younger, healthier, and higher in socioeconomic status. (4) The contextual effect of higher regional deprivation and income inequality intensify the unmet personal health care need of vulnerable social group. The implications are as follows: (1) Influence of regional deprivation and income inequality on unmet personal health care need is different based on one’s personal characteristics. (2) Effective policy intervention is needed to mitigate the vulnerable group’s limited access to health care.