완화의료병동 성인 암환자를 대상으로 한 다학제적 통증 관리에서의 약사의 역할

Abstract

완화의료는 환자와 가족의 삶의 질 향상을 목적으로 하는 의료영역으로, 여러 분야의 전문가로 구성된 완화의료팀은 통증 또는 다른 신체적, 정신사회적 및 영적 문제들을 치료하여 고통을 예방하거나 제거해 주는 역할을 한다. 그 중 환자의 삶의 질을 좌우하는 가장 중요한 증상 관리 항목은 통증 관리이며, 통증 관리의 주축은 효과적인 약물 치료이다. 본 연구의 목적은 이러한 완화의료에서의 통증 관리 중 약물 사용 적절성이 통증 강도에 영향을 미치는지 밝히고, 그에 따른 완화의료팀에서의 약사의 역할을 고찰해보고자 함이다. 연구 기간 동안 대상 환자의 진통제 사용 현황을 보았을 때, 완화의료병동 입실 전후의 차이가 보였다. 만성 통증 조절을 위한 마약성 진통제로서 morphine 정맥점적주사의 사용률이 완화의료병동 입실한 이후 (43.00%) 높아졌고, 급성 통증 조절에 대해서도 morphine 주사제의 사용률이 증가 (56.00%)하여, 완화의료병동에서는 조절되지 않는 암성 통증 관리에 대하여 빠르고 정확하게 용량 적정이 가능한 morphine 주사제를 주로 사용하는 것으로 확인되었다. 24시간 동안의 평균 numeric rating scale (NRS)와 analgesic quantification algorithm (AQA) score를 이용하여 분석한 통증 강도에 따른 진통제 사용 정도는, 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있었고, 입실 전이나 입실 당일보다 입실 후 8일째 (r=0.4374, p<0.0001)가 환자의 통증 강도를 상대적으로 더 잘 반영한 약물치료를 하는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 진통제 사용 적절성을 평가하기 위해 11가지 항목을 검토하였다. 지속성 마약성 진통제의 용량 환산 적절성, 신장 또는 간기능에 따른 용량 적절성, 돌발성 통증 조절 약제의 우선 처방 여부, 돌발성 통증 조절 약제 (정맥주사, 경구약제, 구강내 점막흡수 약제)의 용량 적절성, 돌발성 통증에 대한 진통제 (정맥주사, 경구약제, 구강내 점막흡수 약제) 투여 후 통증 재평가의 적절성, 1일 5회 이상의 돌발성 통증 발생 시 지속성 진통제의 용량 조절 여부, 진통제 사용에 따른 부작용 예방을 위한 약제 처방 여부를 조사하고 분석하였고, 모든 항목에서 완화의료병동 입실 후가 입실 전보다 적절성이 높게 나타났다. 그 중 돌발성 통증 조절 약제의 우선 처방 (p<0.0001)과 경구용 속효성 진통제 투여 후 통증 재평가 적절성 (p=0.0011), 마약성 진통제 사용 환자에서의 변비 예방 약제 투여 (p<0.0001) 항목에서는 완화의료병동 입실 전후에 통계적으로 유의한 차이가 보였다. 이러한 진통제 사용에 대한 부적절성을 종합적으로 확인하기 위해 각각의 부적절성항목에 점수를 부여하고 합산하였으며, 이를 통해 나타난 평균 부적절성은 입실 전 10.71%, 입실 당일 10.14%에 비해 입실 후 8일째 5.57%로 통계적으로 유의하게 감소했다 (p<0.0001). 이 통증 강도에 미치는 영향을 알아보기 위해, 상기 11가지 항목에 대한 부적절성 정도를 고려하여 대상 환자를 4 group으로 나눈 후 통증 강도의 변화를 살펴보았다. 모든 group에서 입실 당일보다 입실 8일째에 통증이 감소하였지만, 그 중 진통제 사용 부적절성이 2점 이상 감소한 group의 통증이 가장 많이 감소하는 양상을 보였다. 본 연구를 통해 해당 환자의 상태에 대한 파악과 지속적인 처방 검토 및 중재를 통해 효과적인 통증 관리에 약사가 기여할 수 있음을 확인하였다. 부작용을 고려한 적절한 약물 사용 및 효과적인 통증관리를 위해서는 완화의료팀 내 약사의 역할이 중요하며, 본 연구와 같은 장기간의 약물 처방 분석을 통해 완화의료팀 내 적절한 약물 사용에 대한 프로토콜 개발에도 지속적으로 힘써야 할 것으로 사료된다.;Palliative care is medical treatment for improving the quality of life for patients and their family. The palliative care team organized various professionals prevents and removes from suffering by treating the pain or other patients' physical symptoms, psychosocial problems and spiritual problems. The purpose of this study is to determine the adequacy of analgesic use on pain intensity, and then to evaluate pharmacist's role in palliative care team. The use of morphine injection for chronic pain was increased under palliative care service. For controlling acute pain, it was found that there was an increase in the use of morphine injection. It indicated that morphine injection provided mainly for quick and accurate opioid titration in palliative care unit. Through correlation analysis using average numeric rating scale (NRS) for 24 hours and analgesic quantification algorithm (AQA) score, intensity of analgesics and intensity of pain were positive correlations in this study. Among them, analgesic use of day 8 of the palliative care service was better reflected the patients' pain intensity (r=0.4374, p<0.0001). Eleven topics were selected to evaluate for adequacy of analgesic use under the palliative care service. The 11 topics include adequacy of opioid dose conversion, adequacy of dose adjustment for renal or hepatic impairment, pre-prescription order for breakthrough pain, adequacy of breakthrough pain analgesics dosing (intravenous, oral transmucosal, and per oral), adequacy of breakthrough pain revaluation after medication (intravenous, oral transmucosal, and per oral), dose adjustment of long acting analgesics when more than 4 times breakthrough pain per day, and adequacy of prophylaxis or treatment for adverse reaction. Analysis showed increased adequacy of analgesic use at all topics. Of them, ‘pre-prescription order for breakthrough pain’ (p<0.0001), ‘adequacy of breakthrough pain revaluation after oral medication’ (p=0.0011), and ‘prophylaxis of opioid-induced constipation’ (p<0.0001) showed significant differences between before and after palliative care service implementation. Inadequate analgesic use was decreased significantly on day 8 (p<0.0001). To demonstrate the correlation of inadequacy of analgesic use and pain intensity, patients divided into 4 groups by inadequacy of above 11 topics. Inadequacy score was added 1 point when 1 topic was inadequate. And the group ‘A’ consists of patients whose inadequacy score was 0 over time, the group ‘B’ consists of patients whose inadequacy score has been decreased more than 2, the group ‘D’ consists of patients whose inadequacy score has been increased more than 2, and the other patients was included the group ‘C’. All groups showed decreased pain on day 8, the group ‘B’ represents the largest drop in pain among the groups. This study demonstrates that pharmacists contribute to effective pain management by continuous understanding of patients and review of medication. Therefore the role of pharmacist in the palliative care team is important for the proper use of medicines and effective pain management.