보편적 의료보장과 건강할 권리

Abstract

This research intends to understand and analyze how the concept of ‘universality’ in the Universal Health Coverage (UHC), a theory that has been actively discussed in the international health community, is being implemented. According to the World Health Organization, the ultimate goal of UHC is closely related to equity and the basic right to health. Then, what is the concept of 'universality'? How should the range of 'coverage' be captured in reality? Who is the 'all' that universal coverage willing to With which theoretical perspective on universality and with what kinds of legal and systematic measures is the Korean society implementing UHC? This research indicates the difference between policies based on theories and perceptions of various stakeholders of the policies in reality. It also discusses what the differences imply. In doing so, this research selected the 'humanitarian status holders' of refugees in Korea, who are excluded of the National Health Insurance System which is referred to as the main policy of UHC in Korea. Previous research has done a rather thorough discussion on the theoretical background of UHC. Yet, most of it was on outcome management, system design based on cost-effectiveness, and fiscal management. Several international documents are clearly stipulating the refugees, including humanitarian status holders, to be given the right to health. However, problems have been rising, concerning the incongruity of the international and domestic legal terms and policies. This suggests an issue of how the policies could be 'implemented', rather than the introduction of the policies. In terms of the institutional dimension, the applicants of refugees in Korea has been continuously increasing in comparison to the past. Korea has enacted the Act of Refugees and imposed some meaningful policies. However, humanitarian status holders are excluded in most of health services systems which leads to crucial constraint of the health rights. Therefore, the research conducted in-depth interviews with purposively selected five humanitarian status holders who have been staying in Korea for at least two years and three government employees who work at the Ministry of Justice (MoJ), the Ministry of Health and Welfare (MoHW), and the National Human Rights Commission of the Republic of Korea (NHCR), respectively. Through the interviews on the humanitarian status holders living in Korea, the status quo of the three conditions of the UHC (population, services, and direct costs) have been measured. Through the interviews on the government employees, the perceptions on the humanitarian status holders and the priorities regarding policy implementation have been learned. Also, the interviews on these two different stakeholding groups inquired subjective assessment. The research outcome shows that the humanitarian status holders have one of the biggest challenges with facing ‘prejudice and discrimination’ while staying in Korea. Moreover, the humanitarian status holders were able to receive restrictive services based on personal social connections or by chances, though they were principally excluded from the National Health Insurance. As a result, the burden of “out of pocket” costs varied widely based on the humanitarian status holders’ own health status and the level of services they receive. In the meantime, the government employees expressed different perceptions and attitudes on the humanitarian status holders; which in turn, implies different perceptions on ‘universality’. Except for the government employees of NHCR, the interviewees perceived the humanitarian status holders as “those who will return to their countries” who are “temporarily staying” in Korea; indicating that they cannot provide the same level of services as the Korean citizens. In conclusion, failure to meet a consensus and collaborate effectively among relevant government departments and the negative perceptions and prejudice towards humanitarian status holders resulted in prioritizing the stability of systematic management rather than realization of universalism. Due to such differences on the perceptions, the evaluation of Korean UHC system varied between the humanitarian status holders and the government employees, and even among the government employees. Theoretical and institutional implication of this research is as follows: First, UHC originates from the right to health and in its process of specifying the policies for coverage requires ethical issues. To be prepared for future social and ethical approaches, reevaluation of the UHC theories is necessary. In other words, more serious thoughts and concerns on the universality of UHC is needed. In addition, in terms of institutional dimension, continuous social consensus on the concept of universality and governance through collaboration among government relevant departments are essential. In conclusion, the most urgent issue on implementing the theory of UHC in reality is finding the optimal way to harmonize the right to health and the sustainability of system management. Though the current policies developed into a fair level in quality, it is not yet ‘perfect’ when people remain marginzalized outside the system. The limitation of the research lies in the strictly limited subject group of humanitarian status holders, who are less than 800 in Korea. The research used purposive sampling method due to difficulty in selecting the subjects of research per se. The studies of humanitarian status holders' global cases and issue are still remaining. Furthermore, future research on various groups being restricted from the right to health or refugee applicants, apart from humanitarian status holders, would pursue a thorough discussion and assessment on universality that this research had initially intended to do so.;본 연구는 최근 국제사회에서 활발히 논의되고 있는 ‘보편적 의료보장(Universal Health Coverage)' 이론에 있어서 보편성(universality)이라는 개념의 실행에 관해 고찰하였다. 보편적 의료보장이 보장하고자 하는 모두(all)은 누구인가? 한국 사회는 보편성에 대한 어떠한 시각으로 보편적 의료보장을 법과 제도로서 실현하고 있는가? 본 연구에서는 보편적 의료보장에 관한 이론 및 제도와 실제 인식 간의 차이가 무엇이며, 그 차이의 의미는 무엇인지를 탐색해 보고자 하였다. 이를 위해 한국의 대표적 보편적 의료보장 정책이라 할 수 있는 전 국민 건강보험제도상 경계선 밖에 위치하고 있는 인도적 체류자를 사례로 선정하여 관련 정책 이해관계자의 보편성에 대한 인식을 파악하였다. 기존의 선행연구 및 제도에 대한 고찰 결과, 이론적 차원에서는 보편적 의료보장에 관한 이론적 논의가 이미 상당히 진전되었으나 이들 중 대부분은 성과 관리, 재정 운영 등 시스템적인 측면에 치우쳐 있었다. 한편 건강할 권리는 여러 국제문서상 명백히 인도적 체류자를 포함한 난민을 그 대상으로 명시하였음에도 국가 내 법제와의 충돌 문제가 여러 국가에서 계속해서 제기되어 왔는데, 이는 결국 제도가 있어도 그 제도가 현실에서 어떻게 ‘실행’되는지는 또 다른 차원의 문제임을 시사한다. 제도적 차원에서는 국내 난민신청자가 과거에 비해 계속해서 증가하고 있으며 이에 따라 「난민법」을 제정하는 등 형식상으로는 의미 있는 성과가 있었으나 실제로는 인도적 체류자가 보건의료제도상 배제됨으로써 그들의 건강할 권리가 상당 부분 제한되고 있는 것으로 나타났다. 이에 본 연구에서는 의도적 표집법 등을 통해 선정된 국내 거주 인도적 체류자 다섯 명과, 정책 담당자 세 명과의 심층 면담을 수행하였다. 이를 통해 국내의 인도적 체류자들의 경우 보편적 의료보장 이론에서의 세 가지 기준(보장 집단, 보건의료서비스, 지출비용)별 장애 현황과, 각 정책 담당자들의 경우 인도적 체류자에 관한 인식 및 정책 실행에 있어서의 우선순위 가치관, 그리고 두 정책 이해관계자 공통으로 한국의 보편적 의료보장 수준에 대한 주관적 평가를 알아보고자 하였다. 연구 결과, 인도적 체류자들의 경우 현재 한국 사회 내에서 생활하며 직면하는 가장 큰 어려움은 바로 ‘차별과 편견’인 것으로 나타났다. 또한 건강보험 상 보장이 원칙적으로 배제되어 있었음에도, 서비스의 경우에는 우연한 기회 혹은 사회적 연결망 등을 통해 일부의 인도적 체류자에 한해서 제한적으로 향유하고 있었다. 개인의 비용 문제 역시 인도적 체류자가 향유하고 있는 서비스 수준 및 본인의 건강상태에 따라 겪고 있는 어려움에 차이가 있는 것으로 나타났다. 한편 정책 담당자의 경우 저마다 인도적 체류자에 대해 다른 인식과 태도를 보였는데 이는 보편성에 대한 인식에서도 차이가 있음을 시사한다. 보건복지부 및 법무부 공무원 모두 인도적 체류자를 ‘언젠가는 본국으로 돌아갈’, ‘임시적인’ 존재로 인식하고 국민과 같은 수준으로 대우할 수 없다는 입장을 밝혔다. 인도적 체류자의 지역건강보험 가입을 위한 제도 개선 과정에서 부처 간의 합의 실패 및 협업의 부재, 그리고 인도적 체류자에 대한 편견과 예단 등의 문제는 보편성의 질적 실현에 있어 한계점이 되었던 것으로 나타났다. 또한 국가인권위원회의 공무원 이외에는 대체로 제도 운영의 안정성 및 효과성을 보편성의 질적 달성이라는 형평성보다 중시하였다. 이러한 인식의 차이에 따라 인도적 체류자-정책 담당자 간, 또한 정책 담당자 사이에서도 보편적 의료보장 달성 수준을 각자 상반되게 평가하였다. 본 연구의 이론적·제도적 함의는 다음과 같다. 우선 이론적으로는, 보편적 의료보장의 바탕이 건강할 권리에서 출발하였고 이 보장 범위를 정책으로 구체화하기 위한 과정에는 윤리적 쟁점이 수반되므로 향후 사회·윤리적 측면에서 보편적 의료보장 이론을 재조명할 필요가 있다. 즉, 보편적 의료보장의 논의에 있어서 양적인 수준뿐만 아니라 보편성의 개념과 질적인 수준 측정 방법에 대해 향후 더 진지한 고민이 필요한 것으로 보인다. 또한 정책적 측면에서는, 보편성의 개념에 대한 지속적인 사회적 합의가 필요하며, 보편성을 어떻게 구체화하여 실행할 것인지에 관해서 부처 간의 협업을 통한 효과적인 거버넌스 구축이 필요한 것으로 보인다. 결국 보편적 의료보장의 실질적 구현에 있어 가장 시급한 과제는‘인권을 통한 형평성 추구’과 ‘시스템 운영의 효과성 달성’ 간의 조화를 이룰 수 있는 최적의 방향을 모색하는 것이다. 현 제도가 상당 수준에 이르렀다 해도 제도 밖의 사람들이 여전히 남아있을 때, 그것이 질적으로도 완벽히 보편적이라고 보기는 어렵기 때문이다. 본 연구는 사례 집단인 국내 인도적 체류자의 수 자체가 800명도 채 되지 않는 관계로 대상자 수를 극히 제한하였으며, 연구대상자 선정 자체의 어려움으로 인하여 의도적 표집법 및 눈덩이 표집법을 활용하였다. 인도적 체류자의 국외 사례 및 쟁점 역시 여기서는 향후의 연구 과제로 남겨두고자 한다. 아울러 본 연구에서 다룬 인도적 체류자라는 사례 외에도, 향후 난민신청자 또는 건강할 권리의 보장에 있어 제한받고 있는 다양한 취약집단에 대한 추가적 연구를 통해 본 연구가 묻고자 했던 ‘보편성’에 대한 의미를 더욱 풍부하고 심도 있게 모색할 수 있을 것으로 기대하는 바이다.