비판막성 심방세동 환자에서 target-specific oral anticoagulants 사용

Abstract

연구 배경: 심방세동은 성인에 있어 가장 흔한 부정맥으로 연령이 증가함에 따라 발생빈도가 증가하며, 심인성 뇌색전에서 가장 큰 비중을 차지하는 원인질환이다. 이러한 심방세동 환자에서 리듬조절, 심박수 조절과 함께 뇌졸중 및 전신색전증 예방을 위한 항응고 치료는 매우 중요하다. 전통적으로 사용되어 오던 경구용 항응고제인 warfarin은 음식 및 약물과 상호작용이 많고, 치료역이 좁으며, 목표 INR을 유지하기 위해 매번 모니터링하며 투여량을 조절해야 하는 제한점이 있었다. Dabigatran, rivaroxaban과 같은 새로운 경구용 항응고제는 INR모니터링 없이, 고정 용량으로 투여가 가능하여 편리하다. 또한, 대규모 임상에서 warfarin 대비 뇌졸중과 같은 혈전성 합병증과 두개 내 출혈과 같은 출혈성 합병증에서 안전성과 유효성을 입증 받으며, 점차 사용이 확대되고 있다. 그러나, 이 약제들은 신장애 환자에서 주의 사용이 요구되며, 급하게 약효를 반전시켜야 하는 순간에 적절한 해독제가 없고, warfarin에 비해 고가의 비용이 소요되는 등 사용 상 제한점이 있다. 연구 목적: 이에, 국내 1개 상급종합병원에 도입되어 사용되고 있는 새로운 경구용 항응고제인 dabigatran과 rivaroxaban의 사용현황 및 두 약제의 효과 및 안전성을 조사하여 약물 사용을 평가하였다. 연구 방법: 본 병원에서 2012년 9월부터 2014년 4월 30일까지 기간 동안 dabigatran 혹은 rivaroxaban을 1회 이상 처방하여 복용한 성인 환자 중 비판막성 심방세동으로 확진된 성인을 대상으로 하여 전자의무기록 조사를 통한 후향적 연구를 실시하였다. 해당 약제 첫 복용시점에 처방현황을 조사하였고, 복용을 유지하는 기간 동안 발생하는 뇌졸중 및 전신색전증, 두개 내 출혈의 발생유무로 효과 및 안전성을 확인하였다. 또한 약물 복용으로 인한 이상반응과 약품 비용을 비교하였다. 연구 결과: 총 424명의 환자가 포함되었고, dabigatran투여군이 210명 (49.5%), rivaroxaban군 214명(50.5%)이었다. 전체 환자 중 국내 보험인정기준에 부합하는 처방은 35.6% (151/424)이었으며, 이 경우 처방사유는 INR 조절에 실패한 경우가 88.7% (134/151), warfarin에 금기인 환자가 7.3% (11/151)이었다. 보험 인정기준 외 약제비 본인부담으로 처방된 경우는 64.4% (273/424)로, 가교 요법(bridging therapy)으로 처방된 경우가 31.5% (86/273)였고, rivaroxaban이 선호되었다 (15.3% vs. 42.6%, p<0.001). 동율동 전환 혹은 유지를 위한 시술 전, 후에 사용된 경우가 20.9%(57/273), INR변동 등 조절실패 19.0% (52/273), 침상 생활자 등 정기적 INR모니터링이 어려운 환자 11.4% (31/273), 환자 본인이 원하는 경우 4.4% (12/273)로 나타났다. Dabigatran군의 평균(±표준편차)투여 일수는 180.44±162.34일, rivaroxaban군은 87.37±112.58일로 dabigatran 군에서 유의하게 길었다(p<0.001). 투여기간 동안 허혈성 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작, 두개 내 출혈 등은 발생하지 않았다. 주요 출혈을 포함한 이상반응은 dabigatran군 52건(24.8%), rivaroxaban군 24건(11.2%)으로 dabigatran군 에서 유의하게 높았다(p<0.001). 주요출혈은 Dabigatran군에서 위장관 출혈에 의한 경우로 4명 발생하였다. 그러나, dabigatran이 rivaroxaban에 비해 뇌졸중 고위험군 환자에 처방되었고, 장기간 투여되어, 두 약제간 직접비교 결과로 해석하기에는 한계가 있었다. 결론: Dabigatran과 rivaroxaban을 포함한 새로운 경구용 항응고제들이 warfarin의 한계점을 완전히 극복했다고는 할 수 없지만, 임상에서 사용 범위는 점차 확대될 것이다. 한국인에 있어서의 효과와 안전성을 지속적으로 모니터링하고, 각 약물의 유용성을 찾아 적절한 항응고제 사용이 될 수 있도록 해야 한다.;Background: Atrial fibrillation (AF) is the most common tachyarrhythmia in adults, and the prevalence of AF increases with age. AF is associated with increased morbidity and mortality due to heart failure, stroke, and systemic thromboembolism(TE). Recent European Society of Cardiology (ESC) guidelines recommend that antithrombotic therapy should be based on the presence (or absence) of risk factors for stroke and TE in AF patients. Warfarin is the most effective antithrombotic agent for the prevention of stroke and TE in AF patients. However, the management of warfarin use is very difficult because of its narrow therapeutic INR range and interactions with other drugs and foods. New target-specific oral anticoagulants(TSOACs) have been developed to overcome these problems. The clinical efficacy and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban have been shown to be superior or non-inferior to warfarin through large-scale clinical trials. Also, TSOACs can be administered as a fixed dose and do not require blood tests. These TSOACs can replace warfarin in significant proportions of patients with non-valvular AF(NVAF) to prevent stroke. Recent management guidelines for AF have already recommended TSOACs for stroke prevention instead of warfarin. Objective: This retrospective study was performed to investigate and evaluate the usage, efficacy and safety of dabigatran and rivaroxaban in real-world. Methods: Inclusion criteria included patients taking dabigatran or rivaroxaban for prevention of stroke in NVAF, from Sep 2012 to Apr 2013 at Seoul St. Mary’s Hospital. We reviewed reasons for prescription and appropriate rate of dose adjustment acccoding to CrCl and age. Patients were monitored stroke, TIA, systemic embolism, intracranial bleeding and adverse drug reactions, including major bleeding events. . Results: A total of 424 patients were evaluated, 210 patients included dabigatran group (D group) and 214 patients included rivaroxaban group (R group). 151/424 (35.6%) patients were getting covered service by the National Health Insurance (NHI) in Korea, reasons for prescription were INR control failure, contraindicated for warfarin. 273/424 (64.4%) patients were not covered by the NHI, reasons for prescription was bridging therapy (86/273, 31.5%) and prevention for thrombus due to DC cardioversion and RFCA (57/273, 20.2%), In bridging therapy, rivaroxaban was preferred to dabigatran (42.6% vs. 15.3%, p<0.001). The appropriateness of dosage of D group accounted for 83% and 79.4% in R group. During follow-up[133.47±146.88;88.5days], no stroke, systemic embolism, or intracranial bleeding. Adverse drug reactions were more frequently observed with D group than R group (25.2% vs. 11.2%, p<0.001). The most common adverse reactions were GI trouble (11.0%) and GI bleeding (5.2%) in D group, and epistaxis (1.9%) in R group. Major bleeding events is reported in 4 cases (GI bleeding) in D group. A higher adverse drug reactions rate in D group, however, may long term use than R group. Conclusion: TSOACs, there are no proven reversal agent, Greater cost, and lack of “respect” for TE conditions and anticoagulant management errors. Future clinical studies should resolve these limitations of TSOACs, and try to extend their clinical indications.