복막투석 환자의 빈혈 관리에 있어 erythropoietin stimulating agents의 사용현황 및 비교평가

Abstract

빈혈은 말기 신부전의 가장 중요한 합병증 중 하나이다. 빈혈의 주요한 원인은 신기능 저하로 인한 erythropoietin 생산의 감소이다. Erythropoietin stimulating agents(이하 ESA)는 신부전 환자의 빈혈에 핵심적인 역할을 담당하고 있다. 최초의 ESA 제제인 epoetin alfa는 1977년부터 치료적 목적으로 사용되고 있으며 그 후에 개발된 darbepoetin(이하 DA)은 EPO에 비해 2개 더 많은 N-linked glycosylation site를 가짐으로써 더 긴 반감기를 가진다. 가장 최근에 개발된 ESA 제제인 Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta(이하 MPG-EPO)는 지속적인 erythropoietin receptor activator로 작용함으로써 빈혈의 교정 및 헤모글로빈 농도의 안정화에 효과적이다. 또한 반감기가 약 130시간으로 월 1회 투여가 가능하여 혈액투석 환자에 비해 조혈제를 자가 투여하는 외래 복막투석 환자의 헤모글로빈 농도를 효과적으로 유지할 수 있다. 본 연구는 국내 3차 의료기관에서 복막투석을 받는 말기 신부전 환자의 빈혈 치료에 이용되고 있는 epoetin beta(이하 EPO), DA, MPG-EPO의 사용현황을 분석하고, 그 효능과 약품비용을 비교하여 향후 복막투석 환자의 빈혈 치료에 대한 약물 선택의 근거를 제공하고자 한다. 1998년 1월 1일부터 2013년 6월 30일까지 이화여자대학교 부속 목동병원 인공신장실에서 복막투석을 받은 18세 이상 성인 환자 중 빈혈 치료 및 예방을 목적으로 ESA 제제를 피하 투여한 56명을 대상으로 ESA 사용현황 및 약품비용을 조사하고 EPO 또는 DA 투여시작 후 16주 동안의 헤모글로빈 농도 변화와 이 중 MPG-EPO로 전환한 경우 변경 8주 전후의 헤모글로빈 농도 변화를 전자의무기록을 통해 후향적으로 조사하였다. 대상 환자의 ESA 사용현황을 조사한 결과, MPG-EPO 사용자가 치료시작 시 8.9%이었고 2013년 6월 현재에는 42.9%로 그 수가 증가한 반면 EPO 및 DA 사용자는 감소한 것으로 밝혀졌다. 평균 약물 투여빈도는 EPO군에서 1.66 회/주, DA군에서 0.75 회/주, MPG-EPO군에서 0.19 회/주로 MPG-EPO의 투여빈도가 가장 낮았다. 약물투여 4주 후 헤모글로빈의 농도 변화에서 EPO군과 DA군 간에 유의한 차이를 보였고(9.25±1.28 g/dL in EPO and 10.02±0.95 g/dL in DA, p=0.018), 헤모글로빈 반응률에서 역시 유의한 차이를 보였다(10.0% in EPO, 45.2% in DA, p=0.008). 이 후의 기간에서는 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 치료목표치 달성도는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 두 군에서 투여 약물을 MPG-EPO로 변경한 경우 헤모글로빈 농도의 상승을 보였지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 주당 평균 투여량을 기준으로 약품비용을 산출한 결과, MPG-EPO의 비용이 가장 높았다. NFK-K/DOQI guideline에서 제시하는 헤모글로빈의 치료 목표치(11.0~12.0 g/dL)를 기준으로 한 효과비교에 있어서 EPO와 DA가 유사했고 두 약물에서 MPG-EPO로 변경했을 때 헤모글로빈 농도 변화에 유의한 차이가 없었다. MPG-EPO가 다른 두 제제에 비해 평균 주당 약품비용이 높았으나 과거에 비해 투여환자가 크게 증가한 것은, 반감기가 긴 MPG-EPO가 자가 투약해야 하는 복막투석 환자의 ESA 복약순응도를 개선시켰음에 기인하는 것으로 사료된다. 향후 보다 많은 복막투석 환자를 대상으로 한 빈혈 관리에 대한 연구가 필요하고 나아가 그 연구 결과를 바탕으로 하여 국내 실정에 맞는 투석환자의 빈혈 치료지침과 보험급여 정책이 마련되어야 할 것으로 사료된다.;Anemia is one of the most important complication of end-stage renal failure. A major cause of anemia is decreased erythropoietin production in damaged kidney. Erythropoietin Stimulating agents(ESA) have been playing an important role in treatment for anemia of end-stage renal disease patients with dialysis. Epoetin alfa, which was first developed, has been used since 1977. After that, darbepoetin alfa was developed and it has two more N-linked glycosylation sites which enable it to have longer half-life than epoetin. Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta(MPG-EPO) is the newest ESA type. As a continuous erythropoietin receptor activator, it provides predictable correction of anemia and stable maintenance of hemoglobin levels at extended administration intervals. Its half-life is approximately 130 hours, so it can be effectively administered monthly to maintain hemoglobin levels in patients on dialysis. And it is thought to be helpful especially in peritoneal dialysis(PD) patients who have to self-administered at home. This study was designed to compare the current state of using three ESAs and their efficacy for management of anemia in PD patients with chronic kidney disease. This is a retrospective comparative study through review of electronic medical records of chronic kidney disease patients undergoing PD who has been treated with ESA at Ewha Medical Center from January 1998 to June 2013. Baseline characteristics were similar among three groups. Average administration frequency was 1.66 times/week in epoetin beta(EPO) group, 0.75 times/week in darbepoetin alfa(DA) group, and 0.19 times/week in MPG-EPO group. First 4 weeks after ESA therapy started, there were statistically significant differences in mean hemoglobin levels between EPO and DA groups (9.25±1.28 g/dL in EPO and 10.02±0.95 g/dL in DA, p= 0.018) and also in hemoglobin response rate (10.0% in EPO, 45.2% in DA, p=0.008), but since after 4 week, there had been no statistically significant differences. There also showed no statistically significant differences in achievement of hemoglobin target between the two groups. When converted to MPG-EPO in EPO/DA groups, there showed a slight increase in hemoglobin levels of both groups after alteration but there was no statistically significant difference. MPG-EPO was the highest compared with two other drugs by the average cost based on the average weekly dose. EPO, DA, and MPG-EPO showed similar effects in treatment of anemia of PD patients based on hemoglobin target range(11.0~12.0 g/dL) which NFK-K/DOQI guidelines suggest. Though the average cost of MPG-EPO was higher than the other two drugs, the number of PD patients using MPG-EPO has increased and it is thought that long half-life and low administration frequency of MPG-EPO have improved the compliance of PD patients who have to self-administrate. More studies about the treatment and management of anemia in PD patients are needed and also the insurance policy for them needs to be more improved.