대규모 항암제 조제실 약사의 처방 중재가 항암화학요법 최적화에 미치는 영향

Abstract

항암제는 좁은 치료역과 독성으로 인해 환자에게 투여시 고려해야 할 사항이 많은 고위험 약물이므로 약물 오류 발생시 환자에게 발생할 위해의 크기가 일반적인 경우보다 더 치명적일 수 있다. 이러한 항암제 오류 예방을 위해서 처방 검토 및 중재를 통한 약사의 검토자로서의 역할 수행이 반드시 필요하다. 이전의 많은 연구에서 약사의 처방 중재를 분석하여 잠재적 발생 가능한 위해의 예방과 경제적 비용 감소로 절감한 비용을 산출하는 방법으로 경제적 효과를 측정하여 약사의 검토자로서 역할의 중요성을 입증하여 왔다. 하지만 이들 연구는 일반약에 관련된 중재 또는 팀의료에 속한 소수의 약사에 의한 중재 효과 분석에 한정되어 있어 항암화학요법 분야에서 약사 중재의 경제적 효과 분석은 아직 제한적이다. 대규모 국내 상급종합병원에서는, 많은 양의 항암 처방에 대해 가이드라인에 적합한 처방 검토를 신속하고 정확하게 수행해야 하므로 이를 위해 국내 실정에 맞는 처방 검토 방식의 필요성이 절실하다. 또한, 항암 처방 검토시에는 잘못된 처방으로 인한 항암제의 폐기 방지를 위해 항암 조제실과의 빠른 의사소통이 중요하므로, 대규모 상급종합병원에서는 효율적 항암 처방검토를 위해 항암 조제실 내 종양 약사에 의해 처방 검토 및 중재를 수행하는 방식이 적합하다. 본 연구에서는 약사의 효율적 항암 처방검토 시스템 구축을 통한 대규모 상급종합병원의 항암 조제실 내 종양 약사의 처방 중재의 유형을 파악함으로써 안전한 항암제 사용을 위한 개선책을 제시하고, 이러한 약사의 처방 중재 행위가 환자의 안전성 증대 및 비용 절감에 미치는 효과를 평가하고자 하였다.

본 연구에서는 항암 조제실 내 종양 약사의 효율적인 처방 검토 및 중재를 위해 두 가지 환경을 구축하였다. 첫 번째로, 의료진과의 항암 프로토콜의 공유 및 표준화 작업을 진행하고 이를 토대로 약사의 처방 검토 매뉴얼을 제작하여 약사의 처방 검토 및 중재시 기준이 되도록 하였으며 두 번째로, 약제 전산(Pharmacy Information Service: PIS)에 처방 검토 및 중재 기록 저장 시스템을 만들어 환자의 처방 검토 내역 및 특이 사항에 대한 기록을 저장하고 그 기록과 가장 최근 시행된 실험실적 검사 수치가 처방전에 출력되도록 하여 신속하고 정확한 처방 검토가 가능하도록 하였다. 위 시스템을 바탕으로 2011년 5월부터 2012년 4월까지 1년간 항암 조제실로 접수되어 약사가 처방 검토를 시행한 항암 처방 중 중재 행위가 이루어진 처방을 후향적으로 분석하였다. 약사의 중재가 발생한 원인을 약물관련문제점(drug related problem)으로 간주하여 유럽의 약제 네크워크(Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE)의 유형에 따라 분류하고, 이에 대한 약사 중재(Pharmacist interventions)를 기존 문헌을 참고, 수정하여 유형별로 분류하였으며, 약물관련문제점에 대한 심각도와 약사 중재의 유의성을 그 정도에 따라 단계별로 평가하였다. 또한, 약사의 처방 중재를 통한 경제적 효과를 분석하기 위해 회피비용(cost avoidance)와 절감 비용(cost saving)을 산출하여 분석하였다. 회피 비용은 약사의 중재 활동이 없었을 경우, 환자에게 발생될 수 있는 잠재적 유해 반응(potential ADEs)을 회피함으로써 환자에게 창출되는 경제적 이득을 산출하였고, 절감비용은 약사의 처방 중재가 없었을 경우 발생했을 잠재적 항암제 폐기 비용과 약제의 추가사용 비용으로 산출하였다.

총 106,215건의 처방 중 631건(0.6%)에 대한 처방 중재가 시행되었으며 총 환자 수 대비 처방 중재 환자 수는 6,364명 중 435명(6.8%)이었다. 총 처방 건수 대비 처방 중재 비율은 0.6%, 의료진에 의한 약사 중재의 수용률은 79.4%였다. 1년의 연구기간 동안 항암제 관련 약사 중재 631건 중 가장 많은 중재가 이루어진 항암 regimen은 FOLFOX regimen(156건, 24.7%)이었으며, 항암 주기에 따른 중재를 살펴보면 첫 번째 주기에서의 중재가 28.2%(178건), 두 번째 주기에서의 중재가 18.1%(114건)으로 항암 치료 시작 초기에 약물관련문제점이 많이 발생하여 이 시기의 중재 비율이 높음을 알 수 있었다. 약물관련문제점 중에서는 용량 관련 문제점(dosing problem)이 63.5%(401건)으로 전체 약물 관련 문제점의 절반 이상을 차지하였고 이에 따라 약사의 중재 유형 또한 용량 조절에 관련된 중재가 53.3%(489건)으로 가장 큰 부분을 차지하였다. 약물관련문제점의 심각도(severity)에 대한 측정 결과 다소 심각함(significant) 이상의 중재가 56.1%였고, 약사 중재의 유의성 (significance)의 측정 결과 중요함(significant) 이상의 중재가 56.5%였다. 약사 중재의 경제적 효과는 절감비용이 약 9,300만원($88,244), 회피 비용이 약 9,800만원($92,483)이었으며, 1년간 총 약 2억 원(15,979,324원/월) ($180,727)으로 산출되었다.

국내 실정에 맞춘 다수의 항암 환자를 대상으로 한 항암 조제실 내 종양 약사의 처방 중재는 신속하고 효율적인 전산화된 항암제 검토 시스템의 도입을 통해 시행되어, 중요함(significant) 이상의 중재가 전체 중재의 절반 이상을 차지할 정도로 임상적인 중요도가 높았다. 또한, 처방 중재를 통한 경제적 비용은 1년간 약 2억 원으로 산출되어 그 효과가 본 연구를 통해 임상적, 경제적 관점에서 검증되었다. 이상의 연구 결과에 근거하여 제언하는 바는, 첫 번째로 약사의 중요한 역할인 처방 검토의 수준이 약사의 경력에 따라 차이 나지 않도록, 처방 검토의 필수적인 항목을 체크리스트로 만들어 일정 수준 이상의 질을 확보하는 것이 필요하다는 점, 두 번째로 다수의 약사들과 의사들 사이의 중재에 필수적인 의사소통 통로의 관리 및 유지를 위하여 약사와 의사가 함께 하는 정기적인 회의가 요구된다는 점이다. 마지막으로, 표준화된 프로토콜에 따른 의료진의 항암화학요법 선택을 통한 자동 용량 입력 전산 시스템의 개발이 이루어진다면 약사의 중재 처방 중 가장 많았던 약물관련문제점인 용량 조절 관련 문제점을 방지하는데 도움이 될 것이다. 향후 이 연구가 환자 안전 증대와 비용 절감에 대한 약사의 역할을 인정받아 활동 범위를 확장하고 그에 대한 보험 수가를 인정받는데 중요한 참고 자료로 사용될 것이라 기대한다.;The cancer incidence is increasing worldwide, which has led to increasing prescriptions of anticancer drugs, as well as the medication error related with them. Due to high toxicity of anticancer drugs, pharmacists must play a critical role to carefully review the prescriptions and reduce medication errors before anticancer drugs are administered to patients. Pharmacists’ intervention could reduce chemotherapy related medication errors leading to enhance patient safety and save related healthcare cost. Since most of cancer patients prefer high volume tertiary hospital, a system for rapid and accurate prescription review is necessary to systematically perform pharmacists' interventions. This study aimed to evaluate the clinical and economical impact of the pharmacists’ interventions at chemotherapy preparation unit in high volume tertiary cancer hospital. Methods For rapid and accurate chemotherapy prescription review for high prescription volume, we performed two kinds of practice. First, we produced a manual for the prescription review based on a standardized chemotherapy protocol shared by oncology team. The documents of pharmacists prescription review were recorded in Pharmacy Information Service (PIS) and the system in which previous review records are automatically printed on the current prescription with patients latest laboratory value were developed. Based on this practice, pharmacists' intervention records in chemotherapy preparation unit in a 1600-bed tertiary teaching hospital specialized in cancer care from May 2011 to April 2012 were retrospectively reviewed. We characterized the reasons of intervention using drug related problem criteria and type of intervention. We also rated the severity of error that was prevented by pharmacists and significance of pharmacists' interventions to evaluate the clinical impact. Economical impact of pharmacists’ interventions were estimated through cost avoidance by calculating the cost to avoid potential adverse drug events and to save unnecessary expenditure that was not administered to the patient. Results Among 106,215 prescription reviews of anticancer drugs in 6,364 patients, 631 cases of interventions were performed in 435 patients. The acceptance rate of pharmacists' interventions was 79.4%. The most frequent types of drug related problems and pharmacists' interventions includes potential overdose related to chemotherapy regimen (31.1%) and dosage adjustment (61.3%). Regarding the severity of errors prevented by pharmacist, more than half of the cases were more than “significant” (56.1%). Regarding the significance of pharmacists' interventions considering both clinical and economical aspects, “significant”, “very significant” and “extremely significant” comprised 56.5% of intervention cases. The total amount of cost avoidance ($88,244) and cost saving ($92,483) was $180,727. Conclusion Our study findings supported that pharmacist chemotherapy prescription review system at cancer chemotherapy preparation unit can contribute to significant improvement of patient safety and decrease of health care cost. Standardizing prescription review by pharmacists and improving communication between pharmacists and oncology team may help improve further clinical and economic outcomes associated with chemotherapy.