전환학습 원리를 적용한 만성콩팥병 환자 교육프로그램 개발

Abstract

With drastic increase of the average life span owing to aging society and medical development, the number of chronic diseases like diabetes and hypertension is gradually increasing, and also the number of patients who are diagnosed with a chronic kidney disease due to complications of such diseases tends to continuously increase. Once diagnosed with a chronic kidney disease, patients need to change their overall life starting with foods to delay the process of the disease. Transformation occurs when one’s meaning perspective is different from others’or when one is faced with so trouble a situation that he or she cannot solve related problems including job change, death, divorce etc. from the existing perspective. As chronic kidney disease patients also cannot implement transformation of life from their existing perspective and attitudes, development of an educational program of transformation for learners diagnosed with a chronic kidney disease is needed. Thus, the purpose of this study is to develop an educational program that applies the principles of transformative learning consisting of critical reflection and rational discourses for learners with a chronic kidney disease in 3-4 stages who should integrate health management behavior to their life from a novel perspective. The specific research questions for the purpose of this study are as follows. 1. What are strategies and procedures for the development of educational programs to which the principles of transformative learning are applied? 2. How should the evaluation of educational programs to which the principles of transformative learning are applied be carried out? This study carried out design and implementation by using the ASSURE model as a procedural model for instructional design and the TLO model as a strategic model for promoting learners’ transformation. In order to provide learning experiences promoting transformation in the stages of the selection of teaching‐learning methods and materials, and use of media and materials, teaching methods, media, and materials were selected and implemented on the basis of critical reflections and rational discourse strategies, while in the stage of the inducement of learners’ engagement, supports should be provided for engagement and experiences for transformation, construction of confidence and stability, set up and execution of plans for learners’ transformation. Lastly, in the stage of evaluation and revision, evaluation of learners’ transformation experiences and teachers’ self-evaluation were carried out. The educational program developed in this study consists of basic education, follow‐up education, and finishing education. In basic education, knowledge of cognitive diseases was provided. Also, in follow‐up education, significant time of discussion was taken about the learners’ experience of the transformative course for three months, and in finishing education, novel knowledge of treatments that the learners can receive at the fifth stage in chronic kidney disease. The evaluation of the educational program to which the principles of transformative learning was carried out in such a way that the learners’ knowledge of diseases, their attitudes toward health management, and changes in the results of their blood tests as well as the course of the learners’ transformation were checked. Specific items of the program are as follows. 1. Is learners’knowledge of chronic kidney diseases improved through the transformative learning principle applied educational program? 2. Do learners show changes in their attitude toward health management through the transformative learning principle applied educational program? 3. Are the results of learners’ blood tests maintained within the normal range through the transformative learning principle applied educational program? 4. Has transformation of learners’life been attained through the transformative learning principle applied educational program? In order to characterize the above items of evaluation, data were collected from 5 learners who participated in the whole course of the program that applied the principles of transformative learning. Cronbach's α was yielded to check the reliability of the measuring tool, and Wilcoxon signed-rank test was applied to the analysis for confirming differences in score between knowledge of diseases and health management attitudes. Blood test results and changes in the course of transformation were checked by means of single case evaluation, with which one can instantly and practically note learners’ongoing changes. The results of the study and their interpretation are as follows. First, disease knowledge, a cognitive area turned out to be statistically significant before and after the education. That is to say, knowledge was improved after the education. However, in their interview in terms of a questionnaire, they reported that they got confused with learning contents over time. Also they expressed their difficulty in memorizing terms that were not frequently used. For this, it is suggested that repetitive learning is needed when the educational program is executed. Second, health management attitude, an affective area did not appear to be statistically significant before and after the education. It turned out that scores of interest in health management, of management of the disease, and of a view of the disease out of 8 items turned out to fall. Interviews with the learners revealed that they filled in the questionnaire not with respect to the curriculum but on the basis of their situation at the time of the questionnaire survey. This suggests that their doubt about overcoming their weak mind and illness due to the long term disease were closely related with the process of the chronic kidney disease itself, which is never completely cured. Thus, this suggests that in order to promote learners’health management behavior, it is necessary to provide an educational program that can give them psychological stability so that they can accept their disease and positively recognize the long term course of the disease. Third, the behavioral area was checked by the blood test about creatinine, glomerular filtration, potassium, hemoglobin. Though there were slight changes in creatinine and glomerular filtration with which one can determine kidney functions, the changes were not significant because kidney functions would be lost in the long run. However, the cases of two learners who underwent an acute kidney disease while engaging in novel health behavior including low-salt diet suggests that it is necessary to minimize the experience of an acute phase in the course of the development of a chronic kidney disease. Also, the level of potassium, which is closely related with diet as a factor that helps to instantly check effects of the education, can be used practically in diet along with cognitive learning to confirm the stability of test results. Furthermore, learners can have confidence in health management with their experience accumulated, and experience a course of transformation in which they integrate novel behavioral modes into their life. As for hemoglobin, leaners maintained similar levels though some needed help from medications. Fourth, as a result of the analysis of transformative courses disclosed in the course of conversations with learners in the follow-up education, it turned out that they initially experienced fear and uncertainty in King’s JOT. In this way, learners shared their experiences to explore alternatives for solving such a dilemma. Also, they engaged in confirmation and attempts after the time of experiment and exploration in the course of transformation. The learner who has integrated her life with a novel view is B, who has opened a blog called Aunt’s Salt-Free Table. As she had said, learner B had been afraid of sharing her experiences with others and had no experience of running a blog. However, so far since the follow-up education, she has continuously shared her dietary experience loading salt-free or low salt recipes. In the JOT course mentioned above, we cannot admit that learners have experienced all the steps of the educational program because this study analyzed what learners talked about. Fifth, the results of the analysis of the course of learners’ transformation through the educational program are as follows. Learners showed the following characteristics when they completed the 6 month educational course. They experienced the course of transformation in such a way that they acquired novel knowledge through the educational course, set up a plan of practice to engage in novel health management methods, and then integrated it with the real. However, in the part of integration, some learners thought of the integration of life as easy, and others believed that they should accomplish it throughout their life. Thus, there is difficulty in confirming the course of integrating life by expressing or checking in words. Also, the common inconvenience complained by learners who have experienced the course of transformation was the traditional family relation or work relation. We can tell that the course of integrated transformation is not easy because learners cannot easily throw away their imposed loads though they want to make difference in accordance with the novel method of management. Based on its limitations, this study makes the following suggestions for future work. First, given that this study evaluated the program with 5 patients with chronic kidney diseases 3~4 stages who visited E Hospital located in Seoul, one can provide significant suggestions for the development and execution of educational programs of transformative learning for people who had other chronic diseases than chronic kidney diseases if the effectiveness of the educational program applying the principles of transformative learning is verified by applying it a greater number of patients with chronic kidney diseases 3~4 stages. Second, learners’circumstances were variable physically and environmentally for 6 months when the educational program was executed. Thus, a study that identifies what factors have influence on effects of the educational program will be meaningful. Third, there were 6 regular meetings for 6 months in the course of this study. Learners were willing to attend but there occurred cases where it was impossible. The educational program was carried out in a face-to-face way and with non-motivational discussion via SNSs, but it will be significant to use various teaching media like e-learning services about knowledge of diseases for study. Fourth, experts from various disciplines (scholars in educational technology, medical doctors, nurses, dietitian, psychological consultants, fitness instructors) cooperated with each other. Education at actual hospital scenes has been focused on unilateral lectures so far. It is necessary for experts to first carry out sufficient preliminary education in order to draw learners’critical reflection and rational discourses, and it will be meaningful to share experts’ experiences of transformative courses. Fifth, the great characteristic of transformative learning is that learning and actual life are not separated but connected and furthermore are integrated into improved life. Subsequent work needs to verify whether learners maintain durability of transformative behavior after the education and if so, what are factors that maintain and promote transformative behavior through observation of learners who have completed a 6 month course of education.;고령화 사회의 진입과 의학의 발달로 인해 평균 수명이 급격히 증가하면서 당뇨, 고혈압 등의 만성질환자의 수는 점차 증가하고 있고, 이러한 질환의 합병증으로 인하여 만성콩팥병을 진단받는 환자의 수도 꾸준히 증가하고 있는 추세이다. 만성콩팥병을 진단받으면 환자들은 질병 과정을 지연시키기 위하여 먹는 것부터 시작해서 삶의 전반적인 수정이 필요하다. 전환(transformation)은 의미관점(meaning perspective)이 타인과 다른 경우 또는 이직, 죽음, 이혼 등 기존의 관점으로는 문제를 해결할 수 없는 곤란한 상황에 직면했을 때 발생한다. 만성콩팥병 환자들도 기존의 관점과 태도로는 삶의 전환을 이룰 수가 없기 때문에 만성콩팥병을 진단받은 학습자를 대상으로 전환을 위한 교육프로그램 개발이 필요하다. 따라서 본 연구의 목적은 새로운 관점으로 건강관리행동을 삶에 통합해야 하는 만성콩팥병 3-4단계의 학습자를 대상으로 비판적 성찰과 합리적 담론의 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 개발하는데 있다. 본 연구의 목적을 위한 구체적인 연구문제는 다음과 같다. 1. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램 개발의 전략과 절차는 어떠한가? 2. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램 평가는 어떻게 진행되어야 하는가? 본 연구에서는 ASSURE 모형을 교수설계의 절차적 모형으로 활용하였고, TLO 모형을 학습자들의 전환을 촉진시키기 위한 전략 모형으로 선정하여 설계하고 실행하였다. 교수절차 모형으로 ASSURE 모형과 전략 모형으로 TLO 모형의 교수전략을 활용하여 다음과 같이 구성하였다. 교수-학습 방법과 자료의 선정 및 활용 단계에서는 전환을 촉진하는 학습경험을 제공하기 위해서 비판적 성찰과 합리적 담론 전략을 중심으로 교수방법, 매체, 자료를 선정, 실행하였고, 학습자 참여 유도 단계에서는 전환을 위한 참여와 경험, 신뢰와 안정감 구축, 학습자들의 전환 과정에 대한 계획 수립 및 실행에 대한 지지가 이루어지도록 하였다. 마지막으로 평가와 수정 단계에서는 학습자의 전환 경험에 대한 평가와 교수자의 자기평가를 실행하였다. 본 연구에서 개발한 교육프로그램은 기본교육, 추수교육, 마무리교육으로 구성되었고 기본교육을 통하여 인지적인 질환 관련 지식을 전달하였다. 또한 추수교육에서는 3개월간 학습자들이 경험한 전환 과정에 대하여 의미 있는 토의의 시간을 실행하였고, 마무리교육에서는 학습자들이 만성콩팥병 5단계가 될 때 받을 수 있는 치료방법에 대한 새로운 지식을 전달하였다. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램 평가는 학습자의 질환 지식, 건강관리태도, 혈액검사 결과 변화와 함께 학습자들의 전환 과정을 확인하는 과정으로 진행되었다. 프로그램 평가의 구체적인 항목은 다음과 같다. 1. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 통하여 학습자의 만성콩팥병 질환 지식이 향상하였는가? 2. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 통하여 학습자의 건강관리태도에서 변화를 보이는가? 3. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 통하여 학습자의 혈액검사 결과가 정상 범위 안에서 유지하였는가? 4. 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 통하여 학습자의 삶에 대한 전환 과정이 이루어졌는가? 위와 같은 평가항목을 규명하기 위하여 프로그램 평가를 위해 학습자는 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램의 모든 학습과정에 참여한 5명을 대상으로 자료를 수집하였다. 측정도구의 신뢰도를 확인하기 위하여 Cronbach's α를 산출하였으며, 질환 지식과 건강관리태도의 점수 차이를 확인하기 위하여 Wilcoxon 부호 순위 검정으로 분석하였다. 생리적 지표와 전환 과정에 대해서는 학습자가 변화하고 있다는 것을 즉각적이고 실용적으로 알 수 있는 단일사례 조사 설계(single case evaluation)를 이용하여 확인하였다. 평가결과와 이에 대한 해석은 다음과 같다. 첫째, 인지적 영역인 질환 지식은 교육 전, 후 통계적으로 유의미하게 나타났다. 즉 교육 후 지식은 향상되었다. 그러나 인터뷰 설문지를 통하여 학습자들은 시간이 흐름에 따라 학습내용에 대해서 혼동이 온다고 표현하였다. 또한 자주 사용하지 않는 용어에 대해 기억하는 것의 어려움을 표현하였다. 이를 위하여 교육프로그램을 실행할 때 반복학습이 필요하다는 것을 시사해 주었다. 둘째, 정의적 영역인 건강관리태도는 교육 전, 후를 비교하였을 때 통계적으로 유의미하지 않게 나타났다. 건강관리태도 8항목에서 건강관리에 대한 관심, 질환에 대한 관리, 질환에 대한 관점 항목에서 교육과정 이후의 점수가 하락한 것으로 나타났다. 이는 학습자들이 설문을 작성할 때 교육과정과 관련해서 작성한 것이 아니라 설문 당시 자신의 상황에 따라 응답하였다는 것을 인터뷰를 통하여 확인하였다. 이는 장기적인 질병으로 인해 허약해진 마음과 병을 극복하는 것에 대해 의심하는 마음은 시간이 지날수록 상태가 악화되는 만성콩팥병 질병 자체의 진행 과정과도 밀접한 관련이 있다. 따라서 학습자들의 건강관리행동을 증진시키기 위해서 자신의 병을 받아들이고, 장기적인 질병과정에 대하여 긍정적으로 인식할 수 있도록 심리적인 안정을 줄 수 있는 교육프로그램을 제공하는 것이 필요하다는 시사점을 얻을 수 있다. 셋째, 행동적 영역으로는 크레아티닌, 사구체여과율, 칼륨, 혈색소의 혈액검사 결과로 확인하였다. 콩팥기능을 확인하는 크레아티닌, 사구체여과율의 경우 학습자들 모두 소폭의 등락이 있었지만 장기적인 관점에서는 콩팥기능이 소실되기 때문에 검사결과의 등락은 크게 의미가 없다. 그러나 저염 식사와 같은 새로운 건강행동을 실행하면서 수분 섭취가 줄어들어서 탈수 증상을 보인 2명의 학습자의 예를 볼 때 만성콩팥병의 진행과정에서 콩팥기능을 저하시키는 요인을 줄여주는 것이 필요하다는 시사점을 얻을 수 있었다. 또한 식사와 밀접한 관련이 있는 칼륨의 수치는 교육의 효과를 즉각적으로 확인 가능하게 해주는 요인으로 인지적 학습과 함께 식사 시 실제 적용을 통해 검사결과가 안정되는 것을 확인할 수 있다. 또한 정상범위 안의 경험이 축적되면서 건강관리에 대한 자신감을 가지게 된다. 이는 새로운 행동양식을 자신의 삶으로 통합하는 전환 경험을 학습자들이 할 수 있다. 혈색소의 경우 약물의 도움을 받는 경우도 있었지만 학습자별로 교육 전 후 비슷한 수준을 유지하고 있다. 넷째, 추수교육동안 학습자의 대화중에서 나타난 전환 과정에 대하여 분석한 결과 학습자들은 처음에는 두려움과 불확실성을 경험하였다. 이와 같은 상황을 해결하기 위하여 학습자들은 자신들의 경험을 공유하면서 대안을 탐색하였다. 또한 실험과 탐색의 시간을 가진 후 확인과 시도를 하였다. 새로운 관점으로 삶을 통합한 학습자는‘이모의 무염밥상’이라는 블로그를 개설한 학습자 B로, 다른 사람들과 공유하는 것을 두려워하고 블로그를 운영해 본 경험이 없지만 추수교육 이후 현재까지 꾸준히 무염, 저염 레시피를 블로그에 올리면서 자신의 식사 경험을 공유하고 있다. 앞서 언급한 전환 과정은 학습자들이 대화한 내용을 가지고 분석하였기 때문에, 교육프로그램 과정을 경험하면서 경험한 단계를 알 수는 없었다. 따라서 교육프로그램 과정을 통하여 학습자의 전환 과정을 확인하고자 인터뷰를 실시한 결과는 다음과 같다. 6개월의 교육과정을 끝내면서 학습자들은 다음과 같은 특징을 보여주었다. 모든 학습자들은 교육과정을 통하여 새로운 지식을 습득하고 실천계획을 세워서 새로운 건강관리방법을 시행한 후 현실과 통합하는 과정으로 전환 과정을 경험하였다. 하지만 통합 부분에서는 학습자에 따라서 삶에 대한 통합을 쉽게 생각하는 경우도 있고, 전체 인생을 거쳐 이루어 내야 하는 것이라 생각하는 학습자들도 있다. 따라서 단순하게 말로 표현하거나 체크하는 것으로는 새로운 삶에 통합되는 과정을 확인하기는 어려운 점이 있다. 반면에 전환 과정을 경험한 학습자들이 공통적으로 호소하는 불편감은 전통적인 가족관계 혹은 직장관계였다. 새로운 관리방법에 따라 달라지고 싶지만 학습자 개개인에게 부과된 역할들을 쉽게 버릴 수 없기 때문에 통합적인 전환 과정이 쉽지 않다는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구에서의 제한점을 바탕으로 다음과 같은 후속 연구를 제안하였다. 첫째, 본 연구는 서울 소재 E 대학 병원의 외래를 방문하는 만성콩팥병 3-4단계 환자 5명을 대상으로 프로그램을 평가하였기 때문에, 전환학습 원리를 적용한 교육프로그램을 다수의 만성콩팥병 3-4단계 환자들에게 적용하는 것이 필요하다. 또한 다수에서 교육프로그램의 효과성이 검증된다면, 만성콩팥병 환자 뿐 아니라 다른 만성질환을 가지고 있는 사람들을 위한 전환학습 교육프로그램 개발과 실행에 유의미한 시사점을 제공해 줄 수 있을 것이다. 둘째, 본 연구에서 교육프로그램을 실행하는 6개월 동안 학습자들의 주변 상황이 신체적, 환경적으로 가변적이었다. 따라서 교육프로그램의 효과에 미치는 다양한 요인들이 무엇인지를 확인하는 연구도 의미 있을 것이다. 셋째, 본 연구에서는 6개월 동안 6번의 정기적인 모임이 있었다. 학습자들은 참석의 의지는 있으나 상황 상 출석이 불가능한 경우들이 발생하였다. 본 교육프로그램은 면대면과 SNS를 통한 비동기적 토론의 형식으로 진행하였지만, 질환 지식에 대한 영역을 온라인 등을 활용해서 연구하는 것도 의미 있을 것이다. 넷째, 본 교육프로그램 개발과 평가를 위하여 다양한 영역의 전문가들이 협업하였다(교육공학자, 의사, 간호사, 영양사, 상담심리사, 운동처방사). 이제까지 병원 현장에서 교육은 일방적인 강의 위주였다. 학습자들의 비판적 성찰과 합리적 담론을 이끌어 내기 위하여 다양한 전략을 사용한 전문가들의 전환 과정 경험을 확인해 보는 것도 의미 있을 것이다. 다섯째, 전환학습의 큰 특징은 학습과 실제 삶이 분리하는 것이 아니라 연계되고 더 나아가 개선된 삶으로 통합하는 것이다. 후속연구로 6개월 동안 교육과정을 수료한 학습자들의 경과 관찰을 통하여, 교육 이후 전환 행동을 지속적으로 유지하는지, 유지한다면 전환 행동을 유지, 촉진시키는 요인이 무엇인지를 검증해 볼 필요가 있다.