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한국 의료보장체계의 불충분함(Insufficiency)에 대한 연구

한국 의료보장체계의 불충분함(Insufficiency)에 대한 연구
Issue Date
대학원 사회복지학과
이화여자대학교 대학원
Korean health security system has made dramatic magnification of the number of welfare cases in the world. It has resulted from compulsory enrollment of the whole nation into this system after only 12years since the system launched. In spite of its quantative success, but, Korean health security system has been faced with continuous attack of argument on the core identity of the system - that is - how suitable is Korean health insurance as national health security system? Critics has pointed that in the part of medical cost, this system still imposes excessive burden on people. Addressing this problem is able to start with Brown's health security principle. First, on the point of universalism which means everyone has a equal right to use medical service without considering personal payment-ability for medical care, that concept is not applicable in Korean medical system because medical service accessability depends generally on personal payment-ability in the present medical security system. In a serious disease case, espacially, it is no more surprising of a family which has a serious case patient to go bankrupt in Korea. Another concept of Brown's study, comprehensiveness, indicates Nation has financial responsibility on health and medical treatment cost. But in the case of Korea, health insurance covers narrow and low payment compared with those of other nations. As a result, some of essential payment is still not arranged in the medical insurance and the ratio of insurance pay is rather low even if it is covered by insurance system. In spite of this situation, Korean government has always kept passive performance on the part of national medical finance. It shows Korean medical system has focused rather on quantative development than qualitive one which tendency is also catched in other institutional systems in Korea. Even though this insufficiency of guarantee principle in Korean health security system has been pointed out by many academics and practical experts, policy and attempts to enhance medical access of the whole nation is still making slow progress. This paper is, then, concerned with this contiuous insufficiency of Korean medical security system, Although most of papers on health security focus on showing the present situation and suggesting practical altanatives, these sort of approaches have limits on the concerns about circumstances in which those altanatives are able to be realized. In order to make successful realization of a policy, it is pre-inquisitive that suitable circumstance or kinds of programs for making such a basic environment. Formerly studied works have deficiency of concerns about historical or institutional situation for viable arrival of policy. Accordingly, this paper has a triple focus : on the institutional situation of policy-making process in Korean health security system , such as political social environment and characters of medical system : on the independent character of both nation and society as well as relations between nation and society in institutional situation : and finally on the historical status of former policies which have influence on the latter. Main subject of this paper is, then, to chase the changes of policies on the guarantee system of Korean health security system throughout these concerns on institutional, historical situation. Medical security system before the medical reformation in Korea had launched with a circumstance of political, economic inducement. On the one hand, the development of Korea economics had made basical foundation for the medical system and on the other hand, the authoritarian government needed alternatives for lack of justness of power. Accordingly, health insurance policy in this era based on rather political logic than scientific policy-making logic and it had lots of imperfect aspects in policy-processing. The health insurance policy of early period tried to continue government's financial burden as minimum. It had, then, strong willing to maintain financial stability of the insured. Korean government tried to proliferate as many enrollment of the insured as possible and kept low rate of insurance cost considering of average wage of the labor class. Meanwhile the government did not change the medical supply policy from previous policy for free-market medical system even though it is one of main axes of medical security system. Authoritaian government gave the main point on the introduction of medical insurance itself and they did not need to make trouble with the group of medical supplier who were on their side. As a result, most of former health insurance policy had based on the suggestions from doctor- group except fixing health insurance cost. This connection between gorvenment and doctor-group was, but, a government predominant relation, so government accepted doctors' demands in the boundary suitable for national policy stratagy. On the other hand, most of social and labor movement focused on political fighting against anti-democracy and there was little voice for demands on welfare field including demands of medical customers. People had no choice but accepting minimal medical insurance benefit which was supplied by the government. Facing this political situation, the number of the insured had enlarged continuously but they had very limited benefit from insurance area compared with other nations. Without doubting, at least it is better than no insurance in medical field, people had favorable response for this insurance system in spite of its insufficency, but the status covered by medical insurance was still far from the rational role of medical guarantee. The present health insurance system in the reforming process has continued to keep instable condition defined as crisis of health insurance system at the time of foundation of health security reformation community in 1994. Several methods for solving the problems which were pointed out by health security reformation community and medical reformation community have drifted. This phenomena are resulted from the lack of concerns on institutional context and historical status which are foundation for viable problem-solving methods. In this time, after the movement for democracy in 1987, independent character of both nation and society and relation between nation and society have had eye-opening changes. Democratic movement, on the one hand, enhanced the power : of citizen society : of the labor class : and of interest groups. On the other hand, it caused weakening of nation s power. In the situation of Korean health security system which is lack of space for making consensus on conflicts among each medical fields, making consesus on interests between medical supplier and customer, nations role of co-ordination has becomed important. Unfortunately, Korean government was not used to co-ordinating conflicts among several groups and this situation resulted in excessive acception of requests from a specific group. That is to say, the government showed preparation to receive more demands from medical suppliers as like it had done in the earliest time of health insurance system. But the predominant position of medical-suppliers in the relations between the gorvernment and medical field has differed from the time when the government had had dominant one. This transference of dominance has caused by several reasons. The government had not intervened medical supply system sufficiently in the mean time and even it had done, many policies had been decided in a favor on suppliers. As a consequance, medical supply system have not made a productive and rational construction of itself, that was, there was only indiscriminate competition system, and no room for the intervention of the government. These historical context gave the ground for dominant power of medical suppliers and it resulted in reduction of magnification in the medical guarantee area for medical customers. This paper shows a policy of health secuity system is made in simultaneous effects of institutional context and historical context. In the political-social envirnment and charcaters of medical system , trait of nation and society and the relations between them make institutional interconnections which decide a policy of the same period. At the same time, institutional interconnection accomulated during former era and previous policies make effects as historical context and they make a role of setting limits of policy making in following period. From these result, this paper suggests implicative messages for strengthening of guarantee principle in medical security system like below. Most of all, the role of medical customer is important. Even the nation has first hand responsibility for medical security, in the historical approach, customer's effort aggainst the nation and medical suppliers for enlargement of the area of health security is essential. Another point is that both of effective interventions in not only medical insurance policy but also medical supply police can guarantee the solidification of medical security system. Finally, the nation should make a role of co-ordination of interests between medical customers and suppliers and creating consensus in impartial way. The limit of this paper is that the enlargement of health security area is generally part of notification of Health and welfare department and the policy-making process for this is in uncertain. Following cases such as health insurance unification and seperation of dispensary from medical practice are possible through revisioning of a law to make a causal relationship but the process of enlargement of guarantee area has a limit of rather unclear in that relation. ;한국 의료보장체계는 의료보험을 도입한지 12년만에 전국민을 강제가입대상으로 편입함으로써 세계에서 유래없이 빠른 대상자 적용확대 성과를 이루었다. 그러나 이러한 성과의 이면에는 '과연 한국의 의료보험이 의료보장체계로서의 역할을 수행하고 있는가'라는 의료보장체계의 정체성에 대한 계속된 공격에 직면해왔다. 도입초기부터 지금까지 의료비 지출에서 있어 국민들의 개인적인 부담이 획기적인 변함없이 여전히 과도한 수준을 나타내고 있다는 것이다. 이를 Brown의 의료보장원칙으로 설명한다면 첫째, '의료에 대해 지불할 수 있는 능력에 관계없이 모든 국민들이 똑같이 의료를 이용할 수 있는 권리'인 보편성(universalism)에 대해서는 한국의 경우 지불할 수 있는 능력에 따라 의료서비스 접그성이 상이하기 떄문에 보편성의 원칙이 적용되지 못한다는 것을 알 수 있다. 중증질환의 경우는 특히 가계의 부담이 중하여 집안에 중증질환자 한명이 있으면 가계 재산을 날리는 것은 시간문제라는 것이 한국의 현실이다. 둘째, '국가가 국민들의 보건의료비에 대해 재정적인 책임을 져야 한다는 것'을 의미하는 포괄성(comprehensiveness)에 대해서는 한국의 경우 의료보험에서 포함하는 급여범위의 수준이 다른 나라에 비해 협소하여 필수적인 급여라고 할지라도 아직 보험급여 속에 포함되지 않아 결과적으로 보험자가 부담하는 의료비의 비중이 낮은 편이며, 국가는 의료의 재정부분에 대해서 가능한 소극적인 개입을 하려는 태도를 항상 보여왔다. 이는 한국의 제도발전에서 지적되는 것처럼 양적성장의 신화 속에 가려져 질적 내용측면의 성장이 이루어지지 못한 탓이다. 이러한 한국 의료보장체계의 대한 보장원칙의 불충분함은 기존의 많은 학자들과 실무자들에 의해 제기되어 왔지만, 질적 내용측면에서 약간의 변화만을 보일 뿐 가계의 부담을 완화하여 모든 국민들의 의료접근성을 높이기 위한 시도들이 과정 중에 있거나 그 진행이 더디게 발생하고 있다. 본 논문은 이러한 한국 의료보장체계의 불충분함에 대한 무수한 지적에도 불구하고 계속 지속되고 있는 것을 설명하고자 한다. 대부분의 의료보장 관련논문은 현상을 지적하고 그에 대한 기술적인 대안을 제시하는 것으로정리하지만 이러한 논문의 한계는 그 대안들이 가능할 수 있는 여러 가지 환경적 측면에 대한 고려가 상당히 미흡하다는 것이다. 하나의 정책이 사회에 이식되기 위해서는 선행 환경이 존재하거나 그 환경조성을 위한 대안들이 먼저 선행되어야 하지만 대부분의 논문들은 정책이 시행가능했던 역사적 맥락에 대한 고려나 시행가능하기 위한 제도적 맥락에 대한 고려나 시행가능하기 위한 제도적 맥락에 대한 고찰에서 미흡함을 나타내는 경우가 많다. 따라서 본 논문은 한국 의료보장 체계의 정책결정과정의 제도적 맥락-정치·사회적 환경, 의료체계의 특징-에 대한 고찰, 제도적 맥락 내에서 국가과 사회의 개별성격과 국가-사회의 관계에 대한 고찰과 함께 이전의 환경과 정책이 이후의 환경과 정책에 영향을 미치는 역사적 맥락에 대한 고찰을 시도해보고자 한다. 이러한 제도적 맥락과역사적 맥락에 대한 고찰을 통해 한국 의료보장체계의 보장영역에 대한 정책의 변화가 어떻게 이루어져 왔는지를 살펴보고자 하는 것이 본 논문의 목적이다. 의료개혁 이전시기의 의료보장체계는 권위주의 정치체계가 절실했던 정당성결여에 대한 보완과 보험도입을 가능하게 할 수 있었던 경제성장의 바탕위에 의료보험이 도입됨으로써 시작되었다. 이 시기의 의료보험정책은 도입과 확대과정 모두 정당성 보완과 선거전략 등의 정치적인 논리가 과학적 정책설계논리보다 앞선 측면이 많았기 때문에 시행과정에서 불완전한 면을 상당히 많이 내포하고 있었다. 초기의 의료보험정책은 정부의 재정부담을 최소한도로 유지하려고 하였고, 그에 따라 보험자의 재정을 안정되게 보호하려는 의지가 강했으며, 가능한한 많은 대상자의 가입을 유도하고 불만을 최소화하고 근로자의 임금수주에 감안하여 보험료율을 낮게 잡았다. 이에 비해 의료보장정책에서 의료보험과 더불어 또하나의 중요한 축인 의료공급정책에 대해서는 이전의 자유방임의료체계의 틀을 크게 훼손하지 않았다. 왜냐하면 의료보험을 도입한다는 것 자체가 정권으로서는 중요하게 작용했고 의료공급자는 그 이전까지 친정권적인 성격을 가지고 있었기 때문에 이들의 커다란 반발을 일으킬 소지를 만들 필요가 없었다. 그래서 도입 당시 의료보험수가책정을 제외하고는 거의 대부분 의사집단의 제안이 초기 의료보험정책에 도입되었다. 그러나 of러한 국가와 의료직과의 친밀관계는 국가가 우위에 선 관계였기 때문에 국가는 의료직의 요구를 국가가 설정한 정책의 전략에 부합되는 수준에서 받아들였다. 그러나 이 시기에는 거의 대부분의 시민운동이나 노동운동들이 반민주투쟁의 정치적 성격을 지니고 있었고 복지분야에 대한 요구는 미천했으므로 의료소비자들을 대변할 수 있는 목소리는 거의 존재 하지 않았던 것으로 보인다. 따라서 정권의 선거전략의 유권자의 일원으로써 정권이 제공하는 최소한의 의료보장혜택을 누릴 수밖에 없았다. 그 결과 대상자의 확대는 계속 되지만 대상자들의 의료보장영역에 다른 나라에 비하면 아주 협소한 수준이었다. 물론 의료보험이 없는 것과는 큰 차이가 있기 때문에 국민들은 처음에는 호의적인 반응이었지만 의료보험이 포괄하는 부분은 여전히 의료보장의 역할과는 거리가 있었다. 의료개혁이 진행되고 있는 현 시점의 의료보장체계는 1994년 의료보장개혁위원회가 출범하면서 정의한 의료보장체계의 위기가 여전히 계속되고 있다. 또한 의료보장개혁위원회와 의료개혁 위원회가 지적한 의료보장체계의 문제점을 개선하기 위한 방안들이 계속 표류하고 있는 것이다. 이런 현상들은 개선방안들이 시행가능한 제도적 맥락과 역사적 맥락을 고려하지 않은 것에서 비롯되었다고 할 수 있다. 이 시기는 1987년 민주화투쟁 이후 국가, 사회의 개별성격과 국가-사회관계가 이전 시기와 비교해볼 때 상당한 변화를 보이게 되었다. 민주화 투쟁은 시민사회와 노동계급, 각종 이익집단들의 역량을 확대시키게 되었고, 자연히 국가의 권한은 약화될 수밖에 없었다. 의료보장체계에 있어서는 각각의 의료직간의 갈등 조정, 의료공급자와 소비자와의 이익조정 등이 자율적으로 이루어질 수 있는 공간이 존재하지 않는 한국 의료보장체계의 상황에서는 국가의 조정역할이 중요해질 수밖에 없다. 그러나 국가는 그러한 조정역할에 익숙하지 못했고 특정한 집단의 요구를 과다하게 수용하는 결과를 낳았다. 즉 국가는 이전 시기와 같이 의료직의 요구에 좀더 수용적인 자세를 보인 것인데, 다만 이전과의 차이점은 이전 시기는 국가-의료공급자 관계에서 국가가 주도권을 가지고 있는 반면, 이 시기는 의료공급자의 주도권이 더 강하게 작용하였다는 것이다. 이러한 의료공급자의 주도권의 이전은 그동안 국가가 의료공급체계에 대한 개입이 미흡하였고, 많은 정책들이 공급자 위주로 결정되어왔기 때문에 이미 의료공급체계는 자체적으로 효율적이거나 합리적인 구조를 이루고 있지 못했고, 단지 무차별적인 경쟁체제만이 존재하게 되어 이미 국가가 개입할 수 있는 공간이 상당히 줄어들었기 때문이다. 즉 이러한 역사적 맥락이 의료공급자의 주도권이 강할 수밖에 없는 배경을 제공하였고, 따라서 의료소비자들의 몫인 보장영역의 확대가 더 적어질 수밖에 없는 것이다. 본 논문은 의료보장체계의 정책이 제도적 맥락과 역사적 맥락이 동시에 작용하여 결정된다는 것을 보여준다. 즉 정치 ·사피적 환경과 의료체계의 특징 내에서 국가, 사회의 성격과 그 관계가 제도적 맥락을 이루어 동시대의 정책을 결정하며, 또한 이전 시기동안 축적된 제도적 맥락과 기존 정책들이 이후 역사적 맥락으로 작용하여 다시 이후 시기의 정책형성을 제한하는 역할을 수행한다는 것이다. 이러한 결과를 통하여 본 논문이 의료보장체계의 보장원칙을 강화하기 위한 함의로써 제공하는 것은 첫째, 의료소비자의 역할이 중요하다는 것이다. 의료보장의 책임은 국가에 일차적으로 있지만 역사적으로 볼 때 의료보장의 영역을 확대하기 위해서는 국가와 의료공급자에 대항하는 의료소비자의 보장영역을 확대하기 위한 노력이 중요하다. 둘째, 의료보험정책만이 아니라 의료공급정책에 대한 개입도 쵸과적으로 함께 이루어져야 의료보장체계의 보장원칙이 강화될 수 있다는 것이다. 셋째, 국가는 의료소비자와 의료공급자의 이해관계를 조정하고 합의할 수 있는 역할을 어느 한쪽으로 치우치지 않고 충실히 수행해야 한다는 것이다. 본 논문이 지니는 한계는 의료보장영역의 확대는 주로 보건복지부 고시사항에 속하여 이에 대한 정책결정과정은 명확하지 않다는 것이다. 의료보험통합이나 의약분업의 경우는 법률의 개정을 통하여 가능한 것이므로 법률의 개정과정을 통하여 인과관계를 구성하는 것이 가능하나 보장영역의 확대과정에 대해서는 그 관계가 다소 명확하지 않은 한계를 지닌다.
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