국제 표준 질병 사인 분류를 이용한 외상 중증도 지수(ICISS)의 개선 방향 고찰

Abstract

외상 환자의 중증도 평가 및 의료 기관의 질 관리 등의 목적으로 요구되는 외상 환자 진료 지표로써 그간 Trauma and Injury Severity Score(TRISS)가 가장 광범위하게 사용되어왔으나, TRISS의 방법론적인 한계점들을 극복하고자 최근 ICD-9CM based Injury Severity Score(ICISS)가 개발되었으며 그 타당도를 인정받고 있다. 그러나 TRISS에 비해 개발되고 적용되어온 역사가 짧은 ICISS는 아직까지 방법론적 제한점에 대한 연구가 활발하지 못했으며 특히, 개개의 증례 분석법을 통해 ICISS의 한계를 지적한 연구는 찾아볼 수 없었다. 본 연구는 ICISS의 제한점을 증례 분석법을 통해 고찰하고자 시도되었다. 일개 대학 병원에서 7년간 외상 등록지를 이용하여 전향적으로 수집된 595명의 중증 외상 환자들을 대상으로 ICISS와 ICISS 확장 모형에 의한 기대 생존 확률을 구하고 각각의 환자들에서 기대 생존 확률과 환자의 진료 결과를 비교하였다. 기대 생존 확률이 0.5 이하임에도 환자가 생존 퇴원한 경우(45명) 및 기대 생존 확률이 0.5를 초과함에도 환자가 사망한 경우(56명)와 같이 기대 생존 확률과 환자의 치료 결과가 일치하지 않는 101명에 한해 환자들의 의무 기록을 검토하였다. 그간에 검토된 ICISS의 문제점들을 범주화하고, 기대 생존 확률과 환자들의 치료 결과가 일치하지 않게 된 원인이라고 생각되는 모든 문제점들을 환자마다 배정하였다. 이 과정을 통해 기존에 명백히 드러나지 않았던 ICISS의 몇몇 제한점들을 새로이 알 수 있었다. 본 연구의 대상 환자 595명 중 사망 환자는 212명(35.6%)이었다. 전체 환자의 ICISS 평균값은 0.613, ICISS 확장 모형의 평균값은 0.622였다. ICISS 확장 모형의 기대 생존 확률과 환자의 치료 결과가 일치하지 않는 경우들의 분석을 통해 알 수 있었던 ICISS(및 확장 모형)의 한계는 다음과 같다. 다양한 중증도의 손상이 한 가지의 ICD 코드에 포함되어 있어 손상의 중증도가 적절히 표현되지 못했다. 그리고 몇몇 손상에서는 해당 손상을 나타낼 적절한 ICD 코드가 없어 손상의 중증도가 왜곡되고 있었다. ICD 코드는 손상이 양측성일 때 이를 표현하지 못하므로 양측성 손상의 ICISS가 일측성인 경우와 구분되지 못했다. SRR 데이터베이스의 규모가 작을 경우 발생률이 낮은 손상의 SRR이 정확치 않고, 데이터베이스를 구성하는 환자들에서 정확한 진단이 이루어지지 못했을 때, SRR도 정확하리라 기대할 수 없다. 그밖에 SRR은 데이터베이스 구축에 참여하는 의료 기관의 질적 수준에도 영향을 받는다. TRISS와 같은 구조를 갖고 있는 ICISS 확장 모형의 경우, TRISS와 같은 약점을 나타낸다. 즉, 환자의 연령이 이분화 되어 있어 연령에 대한 고려가 다소 거칠고, 비록 RTS를 반영하지만 초기값만이 반영되어 초기 GCS가 신뢰도가 떨어지거나 소생술에 의해 RTS가 변할 경우 이를 고려할 수가 없다. 환자의 동반 질환이나 기저 질환, 수상 후 발생된 합병증을 반영할 수 없다는 점도 TRISS와 마찬가지이다. 따라서 ICISS 및 ICISS 확장 모형이 유용한 외상 지수로써 타당성을 인정받고 널리 활용되기 위해 다음과 같은 점들이 개선되어야 할 것이라 제안하는 바이다. (1) 외상 지수에 반영하는 환자의 연령군을 다양화하고 각 연령군별 가중치를 정해야 한다. (2) RTS의 초기값 외에 추적값 혹은 최대값을 반영하려는 시도와 그 타당성에 대한 검증이 필요하다. 특히 소아 외상 환자의 경우 성인과 다른 생리학적 변수가 정확히 반영되도록 외상지수가 변형되어야 한다. (3) 환자의 기저 질환이 연령과 같은 하나의 인자로 반영되도록 ICISS를 개조하여야 한다. 이때, 어떤 기저 질환을 중요한 영향 인자로 설정할 것인지와 기저 질환을 어떻게 점수화할 것인지가 외상 전문가 위원회에서 우선적으로 논의되어야 한다. (4) 수상 후 발생되는 합병증들에 대해 ICD 코드를 다양하게 개발하고 이들의 SRR 데이터베이스를 구축하여야 한다. (5) ICD 코드가 기존에 표현하지 못하던 손상들을 나타낼 수 있도록 개발되어야 하며 기존의 코드들은 손상의 중증도와 양측성을 반영할 수 있도록 다양하게 개조되어야 한다. (6) SRR 데이터베이스를 의료 기관 수준별로 대규모로 구축하여야 한다. (7) 진단 전 사망에 이르는 중증 외상 환자들은 부검 및 약식 사인 규명 절차가 일상화되어야 한다. ; Trauma and Injury Severity Score(TRISS) is the most widely used trauma score up till now. However, due to it s several limitations, ICD-9CM based Injury Severity Score(ICISS) has been proposed as an alternative method recently. Few limitations has been known about ICISS, because it s application has been recent. The purpose of this study is to examine the limitations of ICD-10 based ICISS and ICISS full model by case-analysis. 7-years data of 595 patients who suffered from serious injury were collected prospectively. We compared the final outcome of patients with probability of survival(Ps) of ICISS(and full model). The cut-off value of Ps of ICISS full model that we decided for patient s survival is 0.5. Expired patient with high Ps were defined "unexpected death", conversely, survived patient with low Ps were defined "unexpected survival". Medical records were reviewed only in the "unexpected" cases searching for causes of mismatch. The known limitations of ICISS(and full model) were categorized, and then assigned to each case. Throughout the process, we were able to clarify the limitations of ICISS(and full model) not-known up till now. Among 595 patients, 212 patients(35.6%) were expired. The average score of ICISS was 0.613, and that of ICISS full model was 0.622. Limitations of ICISS(and full model) are as followed. First, various levels of severity can not be distinguished with ICISS, because they are represented as single code. Secondly, some diagnoses can t be represented in current ICD-10 codes. Thirdly, ICD code can t distinguish unilateral injury from bilateral injury, distorting the injury severity. Fourthly, SRR database may be unreliable in case of low incidence wise injuries and in cases that patients died before the definite diagnoses were made. Because the structure of ICISS full model resembles that of TRISS, the model has similar limitations of TRISS, those are dichotomous age portion and consideration of only initial RTS. Though it is said that ICISS has potential to reflect the non-trauma illness, the pre-existing medical conditions and post-injury medical complications could not be included in ICISS model. In conclusion, we suggest followings for improvement of ICISS(and full model). First, the patient s age portion should be divided in smaller scale. And then, assigned values should be defined according to the age-scale. Second, not only initial RTS, but follow-up value should be considered. At least, physiologic values of pediatric patients should be considered separately. Third, in order to consider pre-existing conditions, some pre-existing conditions should be included in ICISS as constituents. Fourth, a SRR database of non-trauma illness should be made for considering post-injury medical complication. Fifth, some ICD-10 codes, which were not established until now, should be newly made. Existing ICD-10 codes should be modified to include various severity and laterality. Sixth, several SRR databases should be made according to the level of trauma care of medical institutions, and multicenter trials on SRR database are needed in the future. Seventh, autopsies should be routinized in cases that definite diagnoses were not made.