한국인 비판막성 심방세동 환자에서의 와파린 치료의 적정성 평가

Abstract

연구 배경 및 목표 비판막성 심방세동환자들은 허혈성 뇌졸중과 혈전색전증의 위험성을 감소시키기 위해 지속적인 항응고 약물의 사용이 불가피하다. 심방세동으로 인한 혈전성 합병증과 장기적인 항응고제 사용에 다른 출혈성 합병증은 사망률과 이환률의 지속적인 원인으로 작용할 뿐 아니라 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미치게 된다. 따라서 이상적인 항응고 치료의 목표는 혈전색전증의 효과적 예방과 출혈위험성의 안전한 방지에 있다. 본 연구는 한국인 비판막성 심방세동 환자에서의 적정 항응고치료수준을 평가하고, 출혈성 합병증 또는 혈전성 합병증의 발생률을 높이는 위험인자 총 8가지(75세 이상, 고혈압(hypertension, HTN), 당뇨(diabetes mellitus, DM), 심부전(heart failure, HF), 뇌졸중/일과성 뇌허혈/혈전색전증(stroke/transient ischemic attack, TIA/thromboembolism, TE), 심율동전환(DC cardioversion, DC), 전극도자절제술(radiofrequency catheter ablation, RFCA), aspirin 병용)에 따른 각각의 적정 항응고치료수준을 평가함으로써 최적의 항응고 치료에 기여하고자 하였다. 연구 방법 2011년 1월 ~ 2012년 12월까지 서울성모병원에서 비판막성 심방세동을 진단받고 warfarin 을 투여중인 1014 명 환자의 의무기록을 후향적으로 검토하여 합병증 발생여부를 조사하였다. 전체환자 중 심방세동의 합병증 발생 위험인자에 해당하는 Age≥75yrs, HTN, DM, HF 그리고 Stroke/TIA/TE를 가진 환자는 각각 209명(20.61%), 608명(59.96%), 247명(24.36%), 219명(21.60%) 그리고 167명(16.47%)이었으며, 리듬 조절 치료에 해당하는 DC와 RFCA를 받은 환자는 각각 227명(22.39%)와 325명(32.05%)이었다. 또한 warfarin과 aspirin을 병용 투여한 군은 360명(35.50%)에 해당하였다. 총 추적관찰 기간은 2249.15 patient-year이었다. 연구 결과 추적기간 중 41 례의 혈전성 합병증(1.82 %/patient-year) 이 발생하였고 출혈성 합병증은 91 례가 발생하였다(4.05 %/patient-year). 출혈성 합병증 및 혈전성 합병증이 모두 최소가 되는 PT-INR 구간을 구한 결과 전체 비판막성 심방세동 환자에서 1.8-2.3, 고혈압, 당뇨의 위험인자를 가지는 환자에서 1.8-2.3, 75세 이상의 노인환자에는 1.5-2.0, 심율동전환 또는 전극도자절제술을 시행 받은 환자에서 2.0-2.5, 뇌졸중/일과성 뇌허혈/혈전색전증 환자에서는 2.2-2.7, aspirin 병용 환자에서는 1.5-2.0 범위의 PT-INR 값이 가장 이상적인 것으로 나타났다. 환자의 PT-INR 값이 이상적인 치료구간 밖으로 벗어날 경우 합병증의 발생 위험이 최대 2.4배까지 유의하게 높아지는 것으로 평가되었다(Harzard ratio =2.4). 고찰 및 결론 한국인 비판막성 심방세동 환자에서의 적정 항응고 치료수준으로서 전체 비판막성 심방세동 환자에서 1.8-2.3, 고혈압, 당뇨의 위험인자를 가지는 환자에서 1.8-2.3, 75세 이상의 노인환자에는 1.5-2.0, 심율동전환 또는 전극도자절제술을 시행 받은 환자에서 2.0-2.5, 뇌졸중/일과성 뇌허혈/혈전색전증 환자에서는 2.2-2.7, aspirin 병용 환자에서는 1.5-2.0 범위의 PT-INR 값을 제시할 수 있을 것으로 판단된다.;BACKGROUND To achieve successful complication-free warfarin therapy, the ideal level of anticoagulation depending on the risk factors for unexpected complication events are needed to be investigated. OBJECTIVES The objective of this study was to identify the optimal therapeutic range of PT-INR depending on the risk factors of thromboembolic or hemorrhagic complications in Korean patients with non-valvular atrial fibrillation receiving warfarin for their anticoagulation therapy PATIENTS AND METHODS A total of 1014 patients with non-valvular atrial fibrillation receiving warfarin for their anticoagulation therapy were followed retrospectively. The number of patients with age ≥ 75 years, hypertension, diabetes mellitus, heart failure and stroke/TIA/TE was 209(20.61%), 608(59.96%), 247(24.36%), 219(21.60%) and 167(16.47%), respectively. And the number of patients who have undergone DC cardioversion, radiofrequency catheter ablation and who received aspirin added to warfarin was 227(22.39%), 325(32.05%) and 360(35.50%), respectively. The total follow-up period was 2249.15 patient-years. RESULTS A total of 132 (5.87% per patient-year) complications occurred over the follow-up period. There were 41 (1.82% per patient-year) thromboembolic events and 91 (4.05% per patient-year) hemorrhages. The optimal range of PT-INR which was characterized as the lowest incidence of both thromboembolic and hemorrhagic complications was obtained as follows; 1.8 to 2.3 for total patients with non-valvular atrial fibrillation, the same as above, 1.8 to 2.3 for patients with HTN and DM, 1.5 to 2.0 for patients with age ≥ 75 years, 1.5 to 2.0 for patients who received aspirin added to warfarin, 2.2-2.7 for patients with stroke/TIA/TE and 2.0-2.5 for patients who have undergone DC cardioversion and RFCA. It was shown that getting out of optimal PT-INR level could statistically significantly increase complication risks up to 2.4 -fold(Harzard ratio =2.4). CONCLUSIONS This study supports the low-intensity of anticoagulation therapy in Korean patients with non-valvular atrial fibrillation. It is recommended to keep PT-INR level within 1.8-2.3 in all patients and patients with HTN, DM, within 1.5-2.0 in elderly patients(age≥75yrs), within 1.5-2.0 in patients with aspirin co-medication and 2.2-2.7 in patients with Stroke/TIA/TE and within 2.0-2.5 in patients who have undergone DC cardioversion and RFCA. Even though the results need to be futher confirmed in large studies, this is the first study reporting the optimal therapeutic range of PT-INR depending on the risk factors of thromboembolic or hemorrhagic complications in Korean patients with NVAF.