신포괄수가제 시범사업 전후 슬관절치환술 환자의 처방분석을 통한 약사의 역할 고찰

Abstract

서론 : 우리나라의 행위별수가제는 진료의 자율성이 보장되어 환자에게 양질의 의료를 제공할 수 있다. 그러나 이는 진료량과 고가의 의료기술 증가로 건강보험 재정악화를 야기시켰고 이에 대한 대안으로 2002년 7개 질병군을 포괄수가제가 시작되었으며 최근 신포괄수가모형이 개발되어 2009년부터 보험자병원을 대상으로 시범사업이 진행되고 있다. 최근 약제의 종류와 선택범위가 다양해지고 약물간 차이에 대한 고려사항이 많아져 의료비의 약제비 비중이 커지고 있다. 그러나 약제관련 연구는 대부분 항생제에 국한되어 있어 전체적인 처방 약제 변화와 포괄수가제에서의 약사의 역할을 규명하기에는 한계가 있다. 연구목적 : 이번 연구에서는 슬관절치환술을 받은 환자를 대상으로 시범사업전과 1차, 2차 시범사업 기간 중 약제 처방내역의 비용과 처방건수를 비교분석함으로써 포괄수가제도에서의 약사의 역할의 중요성을 알아보고 비용-효과적인 약사의 역할 변화에 대한 방향을 제시하고자 한다. 연구방법 : 시범사업전 2008년, 1차시범사업 2010년, 2차시범사업 2011년 4~6월동안 입원하여 슬관절치환술을 받고 퇴원한 총 135명 환자의 약제 처방내역을 후향적으로 조사하였다. 각 연도별 투여경로와 ATC 효능코드 중 A(소화관 및 대사관련), B(혈액 및 조혈기관 관련), J(전신성 항감염제), M(근골격계 관련), N(신경계)군을 중심으로 1인당 처방건수, 약제비, 처방건당 약제비 변화와 그 원인에 대해 분석하였다. 또한 국내외 사례를 중심으로 포괄수가제에서의 약사의 역할에 대한 문헌을 조사하였다. 연구결과 : 시범사업전, 1차년도, 2차년도의 주사 1인당 약제비는 유의하게 증가하였고(p<.0001) 경구 1인당 약제비는 모두 증가하였으나 유의성은 없었다. 주사, 경구 1인당 처방건수 모두 유의한 차이를 나타냈다(p=0.0021, 0.0031). 주사의 처방건당 약제비는 고가약의 사용으로 유의하게 증가하였고(p<.0001) 경구의 처방건당 약제비는 유의한 차이를 나타내지 못했다. ATC 효능코드별로 살펴보면, A군은 1차년도에 GI tract regulator등의 처방이 감소하고 antidiarrheal microorganism으로 처방이 대체되면서 1인당 처방건수는 감소하였고 2차년도에는 antidiarrheal microorganism 중복처방, ramosetron의 처방으로 1인당 처방건수는 증가하였다. 1인당 약제비, 처방건당 약제비 모두 유의하게 증가하였다(p<.0001). B군은 antithrombotics와 parenteral nutrition의 처방증가로 1인당 처방건수는 증가하였고(p=0.0009), 1인당 약제비는 fondaparinux, rivaroxaban 처방으로 유의하게 증가하였다(p<.0001). J군은 1차년도 예방적 경구항생제 처방중단으로 1인당 처방건수는 감소하였으나, 1일 약가가 비싼 항생제로 변경되면서 1인당 약제비는 증가하였다. M군은 NSAIDs, muscle relaxants의 처방증가로 1인당 처방건수는 유의하게 증가하였고(p<.0001) 중복처방 증가와 퇴원약 처방감소로 1인당 약제비는 유의한 차이를 나타냈다(p<.0001). N군은 1인당 처방건수 감소와 1인당 약제비 증가 양상은 통계적으로 유의하지는 않았다. 그러나 2차년도 nefopam의 사용은 1인당 약제비 증가 요인으로 볼 수 있다. 신포괄수가제 시범사업 후 고가신약의 사용, 치료군 중복처방, 부적절한 투여기간, 일부 약제의 남용 현상이 나타났다. 국내의 포괄수가제와 약사의 역할 관련 문헌은 거의 없었고 국외에서는 약사들은 처방에 대한 중재활동과 약사위원회와 환자의 질관리 향상에 적극적으로 참여함으로써 환자의 치료결과 향상과 비용절감을 통해 포괄수가제 정착에 기여하고 있다. 결론 : 이번 연구에서는 보험자병원에서 실시되었던 신포괄수가제 시범사업 전과 후의 약제의 처방내역과 약제비 변화를 비교분석하였다. 그 결과 시범사업 전과 1차년도, 1차년도와 2차년도 모두 1인당 처방건수 및 약제비, 처방건당 약제비는 모두 증가하는 양상을 나타냈다. 고가신약의 사용, 치료군 중복처방, 일부 약제의 남용 현상이 나타났으며 이는 약사의 중재활동으로 인해 좀더 비용-효과적인 약제로의 전환이 필요하다. 포괄수가제도에서의 환자의 outcome과 의료의 질향상을 충족시키기 위해서는 다제학적 팀의료활동을 통한 처방중재, 약물사용평가, CP활동 참여, 약사위원회에서의 주도적인 약사의 역할을 담당함으로써 단순조제에서 환자중심의 임상업무로의 통합적인 역할 변화가 필요하다.;Introduction : In Korea fee for service system is autonomy. But this policy would lead healthcare service to financial problems because there were too many demands for medical service with increased use of high cost medical technology. As an alternative, in 2002 DRG system implemented on 7 diseases and National health insurance hospital are involved in pilot project on the DRG which were developed recently since 2009. Lately drugs take up a large proportion in medical expense due to diversity of drugs and its various use. However, the recent studies on DRG programs are being limited to antibiotics which make it difficult for pharmacist to have insight about the overall changes in prescription and to take a role in DRG. Purpose : In this study, we compared and analyzed costs and the number of prescriptions of patients who had total knee arthroplasty in 3 different periods, which are before and after the first pilot project and finally, after the second pilot project were applied. The purpose of this study is to acknowledge how important it is for pharmacist to take a part in DRG and how the role of pharmacist should change effectively. Method : This is a retrospective study on 135 patients who had total knee arthroplasty and was discharged in different periods, which are before and after the first pilot project and finally, after the second pilot project were applied from April to June. Each period was investigated by the route of administration and ATC code. Mainly focused on A(Alimentary tract and metabolism), B(Blood and blood forming organs), J(Antiinfectives for systemic use), M(Musculo-skeletal system) and N(Nervous system) group, we analyzed the data by how many prescriptions each patient had, their drug expenses, and the changes in drug expense in each prescription. Also we investigated on domestic and international cases about pharmacist role in DRG. Result : Before the project (2008), in the first (2010) and second (2011) pilot project periods, the expenses of the injectable drugs increased significantly(p<.0001). Each person‘s oral drug expenses increased but it wasn’t significant in each periods. And the both routes showed significant increses in the number of prescriptions per person(p=0.0021, 0.0031). Expenses per prescription of injectable drugs increased significantly because of use of expensive drugs(p<.0001). As we look into the expense in accordant to each ATC code, the number of prescriptions per person declined in group A during the first pilot project. It seems that GI tract regulators was decreased and the prescriptionss were substituted to intestinal drugs. In the second project the number of prescriptions per person increased because of duplicated prescription on intestinal drugs and increased ramosetron prescription. And drug expenses per person and prescription increased significantly(p<.0001). In group B, number of prescriptions per person increased due to increase in antithrombotics and parenteral nutrition prescription(p=0.0009) and the number of presciptions per person also increased significantly as well because of increased fondaparinux and rivaroxaban prescriptions(p<.0001). In group J, because prophylactic oral antibiotics have been stopped the number of prescriptions per person has decreased significantly. But drug expenses per person were increased because use of high daily cost antibiotic expense has been increased. For group M, the number of prescriptions per person increased significantly by the increase of prescriptions with NSAID and muscle relaxants(p<.0001). There were significant difference in drug expenses per person because of increase of duplicated prescriptions and decrease of discharge medication(p<.0001). In the case of group N, all parts didn’t show statistical significances. But the use of nefopam seems to have contributed the increase of drug expences in second project period. After new DRG pilot project, the use of high cost new formulary drugs, duplicated prescriptions, inappropriate drug use and drug abuse have been observed. There weren’t any references related DRG and pharmacist’s role in Korea. But in other countries, pharmacists have played a leading role in DRG through intervention of prescription and participating in P&T committee and patient’ quality improvement. Conclusion : This study compared and analyzed the differences in prescription and drug expense before and after DRG has started. As a result number of prescriptions and drug expenses per person, drug expenses per prescription have been increased in each periods. And the use of high cost drugs, duplicated prescriptions in therapeutic group and drug abuse have been shown. It may need to be switched to the cost effective drug by pharmacist. For DRG to be more cost effective and provide improved care outcome for patients, pharmacist should change its integrated role by actively participating in patient's clinical practice, such as prescription intervention through multidisciplinary team, participating in CP activities, evaluating drug use and joining the initiative in P&T committee.