신생아중환자실에서 약사 회진 참여에 의한 영양치료성적에 미치는 영향

Abstract

서론: 미숙아나 일정 기간 이상 경구로 충분한 칼로리를 섭취하지 못하는 신생아에게 이상적인 출생 후 성장을 유도하기 위해서는 환자 개별에 따른 적정화된 영양치료법이 요구된다. 약사가 의료진의 일원으로서 환자에 대한 적극적인 치료, 처방 중재를 하였을 때 환자의 임상결과, 질병상태, 삶의 질이 호전되었다는 연구 결과들을 고려해 볼 때 전문약사가 신생아 중환자실 의료진의 일원으로서 회진에 참여하고 TPN 처방에 대한 동시적 처방 중재를 시행하는 역할이 환자의 개별화된 영양치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것으로 예상된다. 또한 신생아 중환자실의 영양 모니터링 프로그램에 어떤 기능이 필요한지 신생아 중환자실에 근무하는 의료진 및 약사의 의견을 반영하면 보다 효율적으로 업무를 시행할 수 있을 것이다. 연구 목적: 신생아 중환자실의 TPN처방에 있어서 약사의 동시적 처방중재방식이 기존의 사후 처방중재방식과 비교하여 환자의 영양치료성적에 어떠한 영향을 끼쳤는지 확인하며, 동시적 처방중재 업무에 필요한 영양모니터링 프로그램을 개발하고자 한다. 연구 방법: 본 연구는 2012년 6월 15일~10월 31일 사이 신생아중환자실 재원 환자 중 총정맥영양(TPN)이 7일 이상 실시된 환자를 실험군으로 하였다. 대조군은 2011년 1월부터 2012년 6월 15일 이전 신생아중환자실에 재원하였고 7일 이상 정맥영양 처방을 받았던 환자 중 실험군과 비교하여 재태주수를 짝지워서 선별하였다. 대조군의 환자에 있어서는 의사의 처방 후 약사가 중재하는 사후처방중재를 실시하였으며, 실험군의 환자에 있어서는 약사가 신생아중환자실의료진의 일원으로 회진에 참여하여 TPN처방단계에서 의료진과 토의 후 중재하는 동시적 처방중재를 실시하였다. 각 그룹에는 인구학적 및 주산기 인자, 정맥영양 관련인자, TPN 영양요법 시행 중 7일째의 생리 화학적 인자, 합병증 관련 인자의 데이터를 추출하였다. 통계분석은 SPSS 17 version을 사용하였으며, Student unpaired t-test, Mann-Whitney test, χ2-test나 혹은 Fisher’s exact test를 시행, p-value가 0.05 이하인 경우 통계학적으로 유의 하다고 판단하였다. 영양치료 모니터링 프로그램 기능에 대해서는 건국대 신생아 중환자실에 근무하는 의사와 국내 62개의 병원의 약사들에게 설문조사를 실시하였다. 연구 결과: 1차 대조군은 총 58명이었으며 그 중 실험군과 재태연령을 짝지워 29명의 2차 대조군을 선별하였다. 실험군(n=29)과 대조군간(n=29)의 인구학적, 주산기적 변수의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다. 실험군에서 정맥 영양공급 시행기간 중 90Kcal/kg/day이상 칼로리가 공급된 기간의 비율이 대조군에 비해 통계학적으로 유의성 있게 높았으며(p=0.008), 출생체중 회복일이 대조군에 비해 통계학적으로 유의성 있게 단축되었다(p= 0.049). TPN시작 7일째 정맥영양과 장관 영양 합산 칼로리가 실험군에서 유의성 있게 높았으며(p=0.012), 그 중 TPN으로 공급되는 glucose양이 실험군이 대조군보다 통계학적으로 유의성 있게 높았으나(p=0.000), 혈중 glucose 수치는 대조군과 실험군이 통계학적으로 유의성이 있지 않았다. 두 군간의 주요 합병증 유병률도 통계학적 유의성이 발견되지 않았다. 영양모니터링 프로그램 개발 논의 과정에서 신생아 중환자실 의사는 영양계산기능, 환자 별 영양공급현황 조회기능, 영양성분 단위 환산 계산기능을 희망했으며, 약사들은 회진 준비 시 필요한 환자 정보 입력, 영양계산기능, 영양자료 저장 기능, 자료 검색 기능, 업무 메모 및 통계기능을 부가적으로 희망하였다. 약사들에게 설문조사 후 회수된 설문지는 62개 중 10개로 회수율이 낮아 별도로 설문 결과를 분석하지 않고 개발을 원하는 항목을 취합하였다. 결론: 약사가 신생아 중환자실의 회진에 참여하여 미숙아 및 신생아 영양치료법에 동시적 처방중재를 시행하였을 때 TPN과 장관영양으로 공급되는 합계 칼로리가 증가하였고 이로 인해 출생체중으로의 회복기간이 단축되었다. TPN 처방 성분 중 glucose의 유의성 있는 증가를 가져왔으나, blood glucose concentration 및 serum biochemical parameters, clinical outcomes는 두 군간의 유의성 있는 차이를 보이지 않았다. 약사의 회진 참여로 인한 동시적 TPN처방중재 효과는 부작용 없이 정맥과 장관으로 공급되는 칼로리를 높여 출생체중 회복기간을 단축하였음을 증명하였다.;Introduction: Nutrition for sick newborn infants, both term and preterm, is very important factor for mortality and morbidity. The aim of the study was to evaluate the effect of pharmacists' interventions as team members on NICU nutrition care. It also shows the potential improvement of outcomes suggesting a computer-based nutritional care program for parenteral nutrition alone and for the combined parenteral and enteral nutritionin intensive care unit by the pharmacists. Design: We retrospectively analyzed the medical reports of all neonate and premature infants who were born and admitted to Kunkuk university hospital from January 2011 to October 2012. The subjects were matched by gestational age for premature(less than 37 weeks) in intervention group (June 15~October 2012, n=29) and control group (January 2011~June 14 2012, n=29)to prevent gestational age effect on nutrition therapy. Perinatal data and clinical characteristics were collected. Daily intakes of amino acid, dextrose, lipid and electrolytes from parenteral (TPN) and enteral were collected. Then each intake was added to provide the total amount of nutrient components as unit per kilogram. Complications were compared between both groups as well. During the interventional period, a pharmacist calculated the total nutrition intakes and provided the nutritional chart for individual patients on daily basis. TPN protocols were reviewed as a member of the multidisciplinary team in each case. Comparatively, before the pharmacists’ intervention involving in the medical round, pharmacists would review TPN prescriptions without the calculation of amounts of nutrient intakes. There have not been any differences in the computer-based TPN ordering program during the study periods. Main features included in the program were the alarming the solubility of calcium and phosphorus and osmolality checking system based on the types of vascular access. In addition, the survey was prepared to obtain the opinions about nutritional monitoring program of neonatologists and NICU pharmacists in the other hospitals. Subjects/Setting: Inclusion criteria for patient selection included infants who receive PN over 7 days in NICU, and exclusion criteria included infants who received PN for less than 7 days; those who were deceased at the time of discharge, those who were transferred out of NICU during study period for some other reasons, and those who were duplicated in study group and control group. Data collection was continued from the date of birth until when infants discontinued TPN order. The primary outcomes were total caloric intakes (kcal/kg/day), amino acid (g/kg/day), glucose (g/kg/day) for 7 days after TPN had begun. Moreover, serum biochemical parameters such as serum glucose (mg/dl), blood urine nitrogen (mg/dl), creatinine (mg/ml), pH, bicarbonate, sodium, potassium, magnesium, ionized calcium were analyzed, too. The secondary outcomes were clinical outcomes and lab data after TPN discontinue, such as necrotizing enterocolitis (≥ stage 2b), Intraventricular hemorrhage(≥ grade 3), Proven sepsis, PN induced hepatotoxicity, ALT (IU/L), AST(IU/L), ALP(IU/L), direct bilitubin. A survey was performed to assess the use the electric nutrition monitoring program and the activities of professionals of the staffs in Kunkuk university hospital(n=3) and NICU pharmacists in other hospitals in Korea(n=62). Statistical analyses: Differences between groups were tested by student's unpaired t-tests, Mann-Whitney tests,χ2 test, fisher’s exact tests, using SPSS version 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Depending on distribution and type of test, values are expressed as mean±standard deviation, or as median(min-max), or percentage, respectively. Multiple variables were considered to be statistically significant at P<.05. Results: Twenty-nine infants were included in intervention group and another 29 infants without pharmacist intervention were compared. No significant difference in mean gestational age, birth weight, age at initiation of enteral feeding, duration of TPN, and complications. Significant improvements in the calories of the nutrition therapy(p= 0.007)and the day to regain birth weight was shortened(p=0.049). The days of calorie intakes over 90 kcal/kg/day during study period was longer in intervention group(p= 0.007). The total amount of calorie intakes for the first 7 day provided to intervention group was significantly higher than control group(p=0.012). This result would be due to higher amount of glucose in TPN solution. But there was no statistically increased in blood glucose concentration in intervention group. No significant differences in mean biochemical parameters, metabolic imbalances and PN related complications. In nutrition monitoring program, one neonatologist and 10 nutrition pharmacists answered the survey. The results of survey show the demand on a prescription ordering system containing a nutritional calculator, and electronic charts for monitoring of individual growth curves and nutritional intakes. Some of the pharmacists want nutritional monitoring program containing nutritional calculator, both for parenteral and enteral intakes, which is able to enter up-to-date data for individual nutritional statue and allow nearly real time observation of nutrition in individual infants. Also, they want to install other supplementary options on the program such as statistical functions, medical information (example, drug-PN interaction/compatibility tables, TPN prescription guidelines) to analyze patient data or to leave the notice for doctors which allow it to be available for decision making, and ready-to-use print outs for pharmacy. Conclusions: Pharmacist’s interventions on an individualized nutrition therapy in neonates regained birth weight in shorter time and provided a greater amount of Calories. Compared to the control group, the intervention group achieved better calorie intakes without significant complications. Managing the individual constituents of PN solutions and enteral intakes by pharmacist is effective way for nutrition therapy. We expect PN ordering and nutrition monitoring system can save time by eliminating duplication of tasks and tedious calculations, reduce prescription and preparation errors and improve the quality of nutritional care by enriching the nutrient content of the PN solutions and early neonatal outcomes. The program will be demonstrated.