담석 췌장염의 진단과 치료에서 ERCP의 유용성

Abstract

급성 췌장염의 원인 중 담석은 30-75%를 차지하며 특발성 췌장염의 66-75%는 미세담석 때문인 것으로 추측된다. 그러나 많은 환자에 있어 담석에 의한 급성 췌장염을 확진하는 것은 어려운 일인데, 이는 담석의 유무를 찾아내는 것이 어렵고 췌장염의 다른 가능한 원인들이 있기 때문이다. 급성 담석 췌장염을 일으키는 대부분의 담석은 일시적 폐쇄를 유발한 후 자연적으로 십이지장으로 빠져나간 뒤 환자의 임상 경과가 곧 회복되므로 보존적 치료만으로도 좋은 경과를 보이지만, 20-25% 환자들은 중증 췌장염 과정을 거치고 사망률이 거의 10%에 이르게 되는데 이는 담석이 유두부(ampulla)나 담도에 지속적으로 존재함으로써 더 많은 합병증을 일으키기 때문이다. 그러므로 조기에 급성 담석 췌장염을 진단하고 중증도를 예측하며 담석을 제거하는 치료적 시술을 실시하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography; 이하 ERCP로 약함)은 급성기의 췌장염을 더욱 악화시킬 수 있고 검사에 따르는 다른 위험성 등으로 실시 시기와 대상 선정에 논란이 많았다. 중증 췌장염의 경우 조기 ERCP와 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy; 이하 ES로 약함)을 시행하고, 경증인 경우라도 담낭염이 동반되거나, 황달이 있거나, 초음파상 담도가 늘어나 있을 때, 경과가 악화되는 경우에는 ERCP를 시행할 것이 권장되고 있으나, 모든 담석 췌장염 환자에서 ERCP의 역할은 아직 모호하다. 본 연구에서는 1994년 7월부터 2002년 12월까지 이화 여자 대학교 의과 대학 목동 병원 내과에서 후향적으로 급성 담석 췌장염으로 진단되어 ERCP를 시행받은 66명의 환자를 대상으로 중증도를 확인하고, 환자를 내원 후 72시간 이내에 ERCP를 실시한 군(A군)과, 내원 후 72시간 이후에 ERCP를 실시한 군(B군)으로 나누어 각 군별로 생화학적 검사결과, 급성 췌장염에 따르는 합병증, 입원기간 등을 비교하였다. 1. 대상 환자는 A군, B군이 각각 38명(57.6%), 28명(42.4%) 이었으며, 평균 연령은 각각 61.0세, 54.4세 이었다. 2. A군과, B군 간에 Ranson, Glasgow, CT Severity Index를 기준으로 급성 췌장염의 중증도를 비교하였을 때 각 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 3. A군과, B군 간에 백혈구 수치, amylase, lipase, aspartate aminotrasferase (이하 AST로 약함), alanine aminotrasferase(이하 ALT로 약함), total bilirubin, alkaline phosphatase(이하 ALP로 약함) 값과, 합병증 그리고 입원 기간 등은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 4. ERCP를 시행했을 때 담석을 확인할 수 있었던 환자는 전체 23명(35.4%)이었고 A군과 B군에는 각각 17명(44.7%), 6명(21.4%)으로 A군이 많았으며 ERCP로 담석을 확인할 수 있었던 군과 담석이 없었던 군 간에 백혈구 수치, amylase, lipase, AST, ALT, bilirubin, ALP 값을 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 5. 복부 초음파 촬영이나 복부 전산화 단층 촬영 시 담석이 없고 담도의 확장만 보인 환자는 8명이었고 이 중 ERCP를 실시했을 때 담석을 실제 확인할 수 있었던 환자는 3명으로 양성 예측치는 37.5%이었으며, 복부 초음파 촬영이나 복부 전산화 단층 촬영 시 담석이 없고 담도 확장도 없었던 환자는 7명이었고 그 중 ERCP에서 담석을 실제 확인할 수 있었던 환자가 3명으로 음성 예측치는 57.1% 이었다. 6. 복부 초음파 촬영이나 복부 전산화 단층 촬영 시 담석이 없었으나 ERCP 시행 시 담석을 확인한 환자 6명(C군)과 복부 초음파 촬영이나 복부 전산화 단층 촬영 시 담석이 없었고 ERCP 시행 시에도 담석이 없었던 환자 9명(D군)을 비교하였을 때, 연령, 성별, 복통, 발열, 황달, 백혈구 수치, amylase, lipase, AST, ALT, ALP 값은 두 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며, total bilirubin값은 C군에서 D군 보다 통계학적으로 유의하게 높았다. 7. 췌장 유두부의 특징과 ERCP상 담석 발견 유무와의 관계는, 췌장 유두부가 팽대되어 있을 경우 ERCP상 담석이 존재할 양성 예측치는 85.7%였다. ERCP는 급성 담석 췌장염이 의심된 경우에서 방사선학적 검사 상 담관 확장과 담석의 존재가 확인되거나 십이지장 내시경 소견 상 유두부 팽대가 관찰되었을 때는 치료를 겸한 ERCP가 유용하고 안전한 검사법이다. 또한 ERCP의 시행 시기에 관해서는 조기에 시행된 ERCP의 경우 담석 발견율은 높았으나 입원기간과 합병증 발생비의 차이가 없었으므로, 응급 또는 조기 ERCP는 반드시 필요치는 않다. ;The biliary stone has been suspected as 30-75% of the cause of acute pancreatitis and microlithiasis has been responsible for 66-75% of idiopathic pancreatitis. But in many of the patients, the diagnosis of acute pancreatitis is difficult, because finding of biliary stone is not easy and there are many other causes of pancreatitis. The stone shows transient impaction and passes through duodenum without any invasive management. But the severity of 20-25% of patients could be 'severe' and the mortality of them could be 10% and it could be understood that the stone is impacted at ampulla or biliary tract steadily and triggers many complications. So it is very important that the diagnosis of pancreatitis and its severity, and removal of stones are practiced as soon as possible. There has been many arguments about the timing and patients to do ERCP, because ERCP may aggravate pancreatitis at acute attack with other risks. ERCP has been recommended when severe pancreatitis and even in mild pancreatitis, cholangitis, jaundice, dilation of biliary duct in US, deterioration of course of pancreatitis are suspected. But the role of ERCP in all patients of pancreatitis is not clear. In this study, 66 patients diagnosed as acute biliary pancreatitis are subgrouped as early ERCP group and elective ERCP group, and biochemical tests, complications, hospital stay are characterized. 1.The number of early group is 38(57.6%) and that of elective group is 28(42.4%) and mean ages of each group are 61.0 and 54.4 years old. 2. The severity of pancreas with Ranson, Glasgow, CT Index show no significance between early group and elective group. 3. Biochemical study like WBC, amylase, lipase, AST, ALT, bilirubin, ALP and complications and hospital stay show no significance between early group and elective group. 4. The total number of patients with stone in ERCP is 23(35.4%) and the number of early group is 17(44.7%), that of elective group is 6(21.4%) and WBC, amylase, lipase, AST, ALT, bilirubin, ALP show no significance between two groups. 5. The number of patients that there is only dilation of biliary tract without stone in US or CT and there is stone in ERCP, is 3 and positive predictive value is 37.5%. And the number of patients that there is no dilation of biliary tract without stone in US or CT and there is stone in ERCP, is 3 and negative predictive value is 57.1%. 6.There is no significance between group C and D with age, sex, abdominal pain, fever, jaundice, WBC count, and value of amylase, lipase, AST, ALT, ALP and value of bilirubin is higher in group C than in group D with significance. 7. The buldging ampulla show 85.7% positive predictive value of stone in ERCP. ERCP and ES is effective and safe test with treatment when biliary duct dilation, existence of stones and buldging ampulla are suspected. Complications of pancreatitis and hospital stay show no difference between early ERCP group and elective ERCP group, so early ERCP is not always necessary.