Dukes B 대장암에서 병리 검사한 림프절의 수가 예후에 미치는 영향

Abstract

The presence of lymph node metastasis is the most important prognostic indicator of survival. The exact number of lymph nodes to be dissected by the surgeon and modality of the pathologic examination are still controversial. The aim of this study was to determine if the number of lymph nodes after curative surgery is associated with long-term outcome in patents with Dukes B colorectal cancer. A retrospective analysis was performed in 174 consecutive patients with Dukes B colorectal who underwent curative resection from 1990 to 1999. Patients were stratified according to the number of nodes examined as group A (0-11 nodes), group B (12-22 nodes), and group C (23 or more nodes). The end-points were local or systemic recurrence and relapse-free survival. There were 115 men (66%). The mean number of nodes examined was 13.4 with the median of 11. No significant difference was found by the mean of the number of nodes examined between colon and rectum (16±10.6 vs. 13±10.0, p=0.675). More lymph nodes were retrieved in later time intervals than in earlier years of the study. And when surgical specimens were delivered to pathology department in the fresh state, more lymph nodes were retrieved than when specimens were delivered with fixation in 10% formalin solution( 15±10.1 vs. 11±10.0, p=0.045). With the median follow-up of 44 months, there were 5 local recurrences(2.9%), 22 systemic recurrences(12.6%), and 2 combined local and systemic recurrences(1.1%). Most of the recurrences were observed in group A patients (79%) suggesting possible under-staging. The 5-year relapse-free survival rates of each group was also statistically significant (group A: 73.5%, group B: 93.4%, group C : 92.5%, log-rank test, p=0.0258). The small number of lymph nodes after surgery implies possible under-staging. Based on our analysis, we recommended at least 12 lymph nodes are required to accurately stage the Dukes B colorectal cancer. ; 림프절 전이 여부는 대장암에서 술후 치료 방법의 결정과 생존율에 영향을 미치는 가장 중요한 예후 인자이다. Dukes 병기 B 대장직장암 환자의 경우 수술후 절제된 조직에서 충분한 수의 림프절을 병리검사를 시행하지 않으면 림프절 전이에 대한 평가가 부정확하여 대장암의 병기가 낮게 평가(under-staging)될 가능성이 있다. 본 연구는 근치 절제술 후 병리 조직 검사를 통해 Dukes 병기 B로 진단된 대장암 환자를 대상으로 병리 조직 검사를 시행한 림프절의 개수와 수술후 재발율과 5년 무병생존율이 연관이 있는지를 조사하고, 정확한 병기를 결정하기 위해 최소한 몇 개의 림프절을 병리검사해야 하는 가를 결정하기 위해 시행하였다. 1990년부터 1999년까지 이화여자대학교 동대문병원 외과에서 근치 절제술을 받은 Dukes 병기 B의 대장암 환자 174명을 대상으로 후향적 연구를 하였다. 환자군을 검사된 림프절의 개수에 따라 A군(0-11개), B군(12-22개)과 C군(23개 이상)으로 나누어 성별, 나이, 종양의 위치, 종양의 침윤도 (pathologic T stage), 재발유무 및 양상, 5년 무병 생존율을 비교하였다. 각 군간의 비교를 위해서는 student t-test 와 chi-square test등의 방법을 사용하였으며, 생존 분석은 Kaplan-Meier 방법과 Cox s proportional hazard model을 이용한 다변량 분석을 하여 독립적인 예후인자를 찾고자 하였다. 전체 대상 환자 174명의 평균 나이는 59세였고 남자가 115명(66%)을 차지하였다. 종양의 위치는 116예(67%)가 직장이었고, 89%(155예)가 고분화 혹은 중등도 분화를 보였다. 종양의 침윤도는 124예(71%)에서 T3였다. 검사된 림프절은 평균 13.4개로 중간값은 11개였다. 절제된 림프절 개수는 대장과 직장간에 통계학적으로 차이가 없었다(평균 16±10.6 vs. 13±10.0, p=0.675). 수집된 림프절의 개수는 연구 초기에서보다 후기로 갈수록 통계적으로 유의하게 증가하였고, 수술 검체가 포르말린 용액에 고정되지 않은 신선한 상태에서 병리의사가 검사하여 림프절을 수집하였을 때 고정 후 수집하였을 때보다 더 많은 림프절을 수집하여 병리검사를 시행하였다(15±10.1 vs. 11±10.0, p=0.045). 추적 관찰 기간의 중간값은 44개월이었고 재발율은 17%로 5예(2.9%)는 국소 재발, 22예(12.6%)는 전신 재발을 보였으며, 2예(1.1%)는 국소 재발과 전신 재발이 동반되었다. 재발예의 대부분(79%)이 A군에서 관찰되었다. 단변량분석 결과 종양의 침윤도(p=0.004)와 림프절의 개수(p=0.012)가 재발에 영향을 미치는 요소였으며, 5년 무병 생존율은 각 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(A군: 73.5%, B군: 93.4%, C군: 92.5%, log-rank test, p=0.0258). 다변량 분석에서 종양의 침윤도 (pT stage)와 검사된 림프절의 개수가 수술 후 재발 및 5년 무병 생존율에 영향을 미치는 독립적인 예후인자로 판명되었다. 이와 같이 검사한 림프절의 개수가 적은 A군에서 재발율이 높고 생존율이 낮은 것은 이 환자들에서 병기가 실제보다 낮게 평가되었을 가능성을 의미한다. 본 연구결과에서 Dukes 병기 B 대장암의 정확한 병기 판정을 위해서는 최소한 12개의 림프절에 대한 병리학적 검사가 이루어져야한다고 사료된다.