산후 우울의 이론적 모형 구축에 관한 연구

Abstract

여성건강(woman health)뿐 아니라 아동과 가족의 건강에 큰 영향을 미치게 되는 산후 우울은 많은 산모들이 경험하고 있으나, 이에 대한 간호중재가 거의 이루어지지 않고 있는 실정이다. 그러므로 산후 우울은 예방과 건강증진 차원에서 매우 중요한 간호의 영역이라 생각되며 이에 대한 간호전문직 역할도 어느 때보다 강조되는 중요한 시기이다. 특히 오늘날 급격한 산업사회로의 변화와 더불어 핵가족화의 추세로 인하여 산모는 쉽게 당황하고 불안, 긴장 및 우울감속에 놓이게 된다. 그리하여 최근 산후 우울의 발병율은 점점 증가되고 있으며 우울의 정도도 보다 심각해지는 추세이다(Landy, 1989). 지금까지의 선행연구에서 지적하고 있는 산후우울연구의 한계점은 산후우울의 관련요인에 대한 확정적인 자료가 없다는 점이며, 많은 학자들은 이러한 한계를 극복하기 위해서는 우울에 영향을 미치는 요인들을 예견할만한 충분한 자료를 모으는 길 밖에 없다고 지적하고 있다. 또한 산후 우울을 경험하고 있는 산모 중 대부분이 이에 대한 인식의 부족으로 치료기관을 적극적으로 찾지 않고 있기 때문에, 특히 어떤 산모가 산후 우울의 발생에 취약한지를 선별하기 위해서는 산후 우울을 예견하여 조기발견할 수 있는 전략이나 도구의 개발이 무엇보다 중요하다고 본다. 최근 산후우울연구는 사회심리 및 정신역동 영역에 초점을 맞추고 있으며 산후 우울의 고위험요인을 밝혀내어 이를 산전 산후 관리에 이용하고자 하는 경향이다(Unterman, 1990). 따라서 산후 우울을 통합적으로 설명하고 예방과 중재에 지침이 되는 관련요인에 대한 이론적 모형구축도 강조되고 있다(Landy, 1989). 그러나 산후 우울에 대한 선행연구를 고찰하여 본 결과, 관련 요인에 대한 부분적인 연구는 시행되어져 왔으나 요인을 통합적으로 포함시켜 규명한 연구나 모형구축을 위한 연구는 없었다. 따라서 지금까지의 연구를 통하여 단편적으로 밝혀진 관련요인들을 통합하여 산후 우울에 영향을 주는 요인 및 그들간의 인과관계를 정확히 밝혀내는 작업이 선행되어야 할 것으로 생각된다. 이에 본 연구자는 산후 우울의 발현과 우울정도를 설명하고 예측할 수 있는 이론적 구조모형을 구축하고 우울에 영향을 주는 관련요인들을 밝혀내어 산후우울 이론개발 및 이 분야의 지식체 확장에 기여하기 위한 목적으로 이 연구를 수행하게 되었다. 본 연구에서 구축된 이론적 모형은 산후 우울에 대한 예방과 조기발견 및 간호중재방법의 개발에 지침을 제공함으로써 보다 효율적인 산전·산후관리를 통한 산모와 영아 및 가족전체의 건강증진과 안녕에 기여할수 있으리라 본다. 이러한 목적을 위하여 Betty Neuman의 체제모형 및 문헌고찰 등을 근거로 관련요인에 대한 지금까지의 단편적인 연구결과를 통합하고 요인들간의 관계를 보다 정확하게설명하는 산후우울모형을 구축하였다. 아울러 산후 우울의 발현과 우울정도에 영향을 미치는 변수들의 상대적 중요성과 변수들간의 인과관계 및 중간변수(intervening variable) 에 의하여 매개되는 간접효과(indirect effect)와 총효과(total effect)까지 규명하였다. 연구 대상은 산후6주 이내의 산모 중 참여를 승락한 모든 산모로 하였으며, 표본추출방법은 편의표출법(convenience sampling)으로서 부산광역시에 소재하고 있는 4개 병원에 산욕기 진찰이나 아기의 예방접종을 위하여 내원한 산모를 대상으로 표출하였다. 총 300명에게 설문지를 배부하여 260명으로부터 응답을 받았으나, 최종 연구분석 대상자는 한 문항이라도 불충분하게 응답한 39명을 제외한 227명이었다. 산후 우울에 영향을 미치는 변수들을 측정하기 위하여 높은 신뢰도(0.75~0.97)가 검증된 19개의 도구를 사용하였고, 자료는 서술적 통계분석을 위한 SPSS PC+ 통계 패키지와 공변량 구조분석을 위한 LISREL 7.15(Joreskog & Sorbom, 1989) 통계 패키지를 이용하여 분석하였다. 복잡한 사회 심리적 과정을 설명하기 위한 공변량 구조분석은 자료에 숨어 있는 과학적으로 의미있는 이론구조를 분석해냄으로써 최근 사회과학의 각 분야에서 가장 위력있는 방법론으로 평가받고 있으며, 본 연구에서도 산후우울 이론개발을 위한 적합한 분석방법으로 판단되어 사용하였다. 공변량 구조모형은 크게 측정모형(measurement model)과 이론모형(structural model)으로 구성된다. 본 연구의 모형에 포함된 이론변수는 12개로서 자아존중감, 모성역할긴장, 산후 우울 등 3개의 내생변수와 성격특성, 모성역할획득, 성장기 부모와의 관계, 분만준비도, 사회적 지지, 결혼적응도, 스트레스 사건, 아기기질 및 아기에 대한 만족도 등 9개의 외생변수로 구성되어 있다. 그리고 이 12개의 이론변수를 측정하기 위한 19개의 측정변수가 포함되었다. 가설적 모형의 부합도를 검정한 결과 카이자승치(Chi-Square)=265.1, 카이자승치/자유도(x²/df)=2.5, 기초부합치(goodness of fit index; GFI)=9.90, 조합부합치(adjusted goodness of fit Index; AGFI)=0,82, 원소간 평균차이(root mean squared residual; RMR)=0.036, 비표준부합치(non-normed fit Index; NFI)=0.89, 표준부합치(normed ift index; NFI)= 0.93, CN(Holter’s Critical number)=117등으로 실제자료와 비교적 높은 부합도를 보였다. 또한 각 왜생변수의 내생변수에 대한 설명력도 자아존중감은 90.9%, 모성역할긴장은 91.9% 그리고 산후 우울은 94%로 매우 잘 설명된 우수한 모형임이 증명되었다. 모형의 수정을 위하여 실제자료를 가설적 모형에 적용한 결과 모형내에서 전혀 효과를 나타내지 못하는 변수인 ‘분만준비도’를 제거하고 추정치가 0.05이하인 모성역할긴장과 스트레스 사건(r=0.01) 및 산후 우울과 성장기 부모와의 관계(r= -0.01), 스트레스 사건(r=0.04), 아기기질(r= 0.04), 아기에 대한 만족도(r= -0.001)사이의 경로를 모두 제거하였다. 그러나 사회적 지지가 모성역할 긴장(r= -0.04)과 산후 우울(r= -0.05)에 미치는 영향에 대한 경로 및 모성역할획득이 모성역할긴장에 미치는 경로(r=0.001)는 선행연구에서 그 영향력이 높다 도한 추가지수 5이상인 경로 중에서 이론적으로 타당성이 있다고 생각되는 주위 사람의 지지와 아기에 대한 만족도 (LAMBDA X_11~9 ; 26.3)및 성격특성과 자아존중감(GAMMA_1~1 ; 7.21)사이의 경로를 추가하였다. 그리고 모성정체감과 주위의 지지(THETA DELTA_6~11 ; 13.5), 분만스트레스 사건과 아기에 대한 만족도(THETA DELTA_14~16 ; 11.4)등을 비롯한 추가지수가 큰 8개의 오차변량을 자유특징수로 변경하였다. 모형의 검증 결과 본 연구에서 제시한 산후 우울의 발현과 우울정도에 대한 이론적 개념틀은 실제자료와 잘 부합됨이 증명되었다. 특히 수정모형에서는 모든 부합지수가 아주 높은 수치(x²=131.59, p-value=0.02, x²/ df=1.3, GFI=0.94, AGFI=0.90, RMR=0.025, NNFI=0.94 NFI=0.97, CN=225)를 보이고 있어, 실제자료와 아주 잘 맞는 이상적인 모형임이 증명되었다. 본 연구에서 설정된 가설의 검증결과는 다음과 같다. 먼저 자아존중감을 내생변수로 하는 가설 중 2개의 가설(모성역할획득의 정도가 낮을수록, 즉 모성정체감이 부정적이고 모성역할수행에 대한 자신감이 낮을수록 자아존중감이 낮을 것이다(r_12)와 결혼적응도가 낮을수록 자아존중감이 낮을 것이다 (r_16)이 지지되었다. 모성역할긴장을 재생변수로 하는 가설에서도 2개의 가설(성격특성의 취약성이 높을수록, 즉 책임감은 강한 반면 정서적 안정성, 사회성이 낮고 성격성향이 내성적일수록 모성역할긴장이 높을 것이다(r_21)와 아기의 기질이 까다로울수록 모성역할긴장이 높을 것이다(r_28)이 지지되었다. 그리고 산후 우울을 내생변수로 하는 가설 중에서는 성격특성의 취약성이 높을수록, 즉 책임감은 강한 반면 정서적 안정성, 사회성이 낮고 성격성향이 내성적일수록 산후 우울정도는 높을 것이다(r_31), 모성역할획득 정도가 낮을수록, 즉 모성정체감이 부정적이고 모성역할 수행에 대한 자신감이 낮을수록 산후 우울정도는 높을 것이다(r_32), 자아존중감이 낮을수록 산후 우울정도는 높을 것이다(β_31), 모성역할긴장이 높을수록 산후 우울정도는 높을 것이다(β_32), 성격특성의 취약성이 높을수록, 즉 책임감은 강한 반면 정서적 안정성, 사회성이 낮고 성격성향이 내성적일수록 자아존중감이 낮을 것이다(r_11)등 5개의 가설은 지지되었다. 본 연구에서 제시한 이론적 모형이 산후 우울과 관련된 모든 요인들을 완전히 설명해 주는 것은 아니지만 산모자신과 아기 및 환경적 요인들간의 역동적인 관계를 동시에 보여줌으로써 산후 우울에 대한 통찰력을 제공해 주었다. 본 연구를 통하여 산후우울의 발현과 우울정도에 있어서 성격특성의 취약성, 결혼적응도, 모성역할긴장, 자아존중감, 모성역할획득 및 아기기질 등이 중요한 변인이며 스트레스 사건, 사회적 지지, 아기에 대한 만족도 등도 중요한 관련변수임이 밝혀졌다. 그리고 산모의 성격특성, 모성역할획득의 정도, 결혼적응도 및 스트레스 사건은 자아존중감에 영향을 주며 성격특성, 모성역할획득, 사회적 지지, 결혼적응도, 아기기질, 아기에 대한 만족도 등은 모성역할긴장에 영향을 주는 것으로 나타나 산후 우울을 예방하고 회복을 촉진시킬 수 있는 간호중재방향을 제시하고 있다. 도한 본 연구는 산후 우울의 관련요인들을 포괄적으로 통합 검증하여 요인들간의 인과관계를 정확하게 제시하였으므로 각 대상자의 특성과 관련요인들을 중심으로 과학적이고 효율적인 산모관리전략을 수립하는 지침으로도 활용할 수 있어 산모관리를 위한 간호실무에 기여하였다고 본다. 간호이론면에서는 본 연구는 Betty Neuman의 체제모형을 산모를 대상으로 한 산후우울개념으로 검증함으로써, Neuman의 체제모형을 검증·확대하고 산후우울의 이론개발에 공헌하였다고 생각된다. 또한 본 연구는 지금까지 선행연구를 통하여 단편적으로 밝혀진 다양한 산후 우울의 관련요인들을 통합하여 포괄적으로 다루었고, 연구설계면에서도 검증된 도구가 아닌 단지 한 문항의 질문만으로 자료를 수집하였던 기존의 연구설계에서 탈피하여 이론변수들을 높은 설명력과 신뢰도 및 타당도를 지닌 다양한 측정도구를 사용하여 포괄적으로 측정하였다는 점에서 산후우울연구의 방법론전일 측면에서도 기여하였다고 생각된다. 아울러 연구에 포함된 변수 중 모성역할획득과 사회적 지지를 비롯한 많은 변수들은 간호중재가 가능한 변수로서, 많은 학자들이 주장하는 바와 같이 산후 우울의 예방과 경감을 위하여서는 산전과 산욕기에 건강관리체제로부터의 지지와 교육프로그램의 개발 및 활용이 절대적으로 필요함을 다시 한번 강조해주는 결과이다.

중심단어: 산후우울, 모성역할긴장, 자아존중감

; Postpartum depression is one of the most serious problems in maternal health because it affects not only the mother but also her family. Postpartum depression disturbs maternal-infant interaction and attachment. However, most postpartum depression patients ignore this problem and do not seek treatment,. Consequently, many clinicians and researchers insist on identifying the high risk factors of postpartum depression. For nursing intervention to be effective, it is critical to build a theoretical framework that models the postpartum depression. For this purpose, this study has been designed to develop and test the theoretical model to explain postpartum depression. Data were collected through a survey over a period of 5 months. Subjects who participated in the sutyd consisted of 265 Korean mothers in their postpartum periods. The author used a convenience sampling method. A hypothetical model was constructed on the basis of Neuman’s system model and review of literature. Causal factors affecting the postpartum depression were identified and the hypothetical model of postpartum depression was tested by covariance structure analysis. In this study, the exogenous variables were personality trait, maternal role attainment, relationship to parents, preparation for delivery, social support, marital adjustment, stressful life event, baby’s character and satisfaction to baby. Endogenous variables were postpartum depression, maternal role strain and self-esteem.. A total of 19 instruments were used in this model. Using Cronbach’s ALPHA, all 19 istruments were assessed for validity and reliability from data obtained during the pilot study from 30 Korean mothers in their postpartum periods. The analysis of the data was done with SPSS PC+ for descriptive statistics and LISREL 7.16 for covariance structure analysis. 260 mothers in their postpartum periods participated in the analysis of this model. For the best fit model, the author saturated the model, that is, she included an arrow for all of the possible relationships between all the variables. Afterward, a progressive elimination of the nonsignificant relationships was performed. The results of this analysis were as follows: 1. The assumption of the basic conditions was met with the following: same size, the possibility of model identification, the possibility of theoretical structure, the normality of data and the problem of multicolinearity. 2. The hypothetical model showed a good fit to the empirical data, Chi-square=265.1(P=0.00), df=106, x²/df=2.5, GFI=0.90, AGFI=0.82, RMR=0.036, NNFI=0.89, NFI=0.93 and CN=117. 3. For constructing the parsimonious best fit model, the exogenous variable (preparation for delivery)was excluded from the theoretical model because it did not significantly influence postpartum depression. 5 paths were deleted between the following: relationship to paretns and postpartum depression, maternal role strain and stressful life event, postpartum depression and satisfaction to baby, postpartum depression and baby’s character, postpartum depression and stressful life even. 11 paths were added between satisfaction to baby and support from others and between maternal role strain and personality trait et al. 4. The final modified model yielded Chi-suare=131.59(P=0.02), df=101, x²/df=1.30, GFI=0.94, AGFI=0.90, RMR=0.025, NNFI=0.94, NFI=0.97, CN=225 and exhibited definite improved levels of fit indices. 5. The results of the hypothesis testing were as follows: 1) Personality trait(r= -0.23, t= -3.11), maternal role attainment(r=0.30, t=3.52) and marital adjustment(r=0.41, t=5.87) had a significant direct effect on self-esteem. However, relationship to parent(r=0.03, t=0.59) and stressful life event(r= -0.08, t= -1.36) were or significant on self ? esteem. 2) Personality trait(r=0.76, t=5.98), baby’s character(r=0.35, t=4.17) and self-esteem(r=0.60, t=2.65) had significant direct effect on maternal role strain. Maternal role attainment(r= -0.19, t= -1.33), social support(r=0.07, t=0.66), marital adjustment(r= -0.26, t= -1.56), stressful life event(r=0.01, t=0.04) and satisfaction to baby(r= -0.08, t= -1.12) did not show a significant effect on maternal role strain. 3) Personality trait(r=0.32), maternal role attainment(r= -0.23), marital adjustment(r= -0.30) and maternal role strain(r=0.26) had a significant total effect on postpartum depression. Maternal role strain(r=0.26, t=3.12) and self-esteem(r=0.26, t=3.12) had a significant direct effect on postpartum depression. The effects of relationship to parents(r= -0.004), preparation for delivery(r=0.04), social support(r= -0.04), stressful life even(r=0.01), baby’s character(r=0.09) and satisfaction to baby(r= -0.02) were not significant on postpartum depression. Results of this study show that personality trait, maternal role attainment, marital adjustment, maternal role strain and self-esteem influence postpartum depression. Thus, the most effective prevention strategy against postpartum depression must focus on improving maternal role attainment, marital adjustment and self-esteem, modifying emotional state, and reducing the maternal role strain. By comprehensively addressing the factors related to postpartum depression, and comparing each influence, this study can contribute to designing an appropriate postpartum depression prevention strategy in tune with the particular characteristics and problems of a mother. Finally, the author suggests that this model could be adequately applied to mothers during the postpartum period.

Key words: postpartum depression, self-esteem, maternal role strain.