만성 신부전증에서 좌심실 이완기능의 심초음파 지표에 미치는 혈액투석의 효과

Abstract

혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자에서 좌심실 수축기능이 정상이더라도, 좌심실 이완기능의 장애가 혈액투석 과정 중이나 투석과 투석사이의 기간에 발견되는 빈도가 높고, 신이식 수술 전후 폐부종의 발생은 좌심실 수축기능보다는 좌심실 이완기능의 장애와 관련이 높기 때문에 만성 신부전증 환자에서 좌심실 이완기능에 대한 정확한 평가가 필요하다. 심초음파로 측정한 좌심실 이완기능의 지표들은 부하조건에 의해 영향받는다고 알려져 있는데, 특히 만성 신부전증 환자는 혈액투석으로 과다했던 체액량, 즉 전부하가 감소되므로 혈액투석 후 좌심실 이완기능의 평가결과가 달라질 수 있음을 예측할 수 있다. 따라서 본 연구는 좌심실구혈률이 50 %이상이고 국소벽운동기능장애(regional wall motion abnormality)가 없는 만성 신부전증 환자 20명을 대상으로 혈액투석 전후에 도플러 심초음파를 이용하여 승모판 혈류속도와 폐정맥 혈류속도를 측정하고, 도플러 조직 영상(Doppler tissue imaging)을 이용하여 승모판륜의 심근속도를 측정하여, 만성 신부전증 환자에서 혈액투석이 심초음파로 측정한 좌심실 이완기능 지표에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 연구결과는 다음과 같다. 1. 대상환자들은 모두 20명(남자 15명, 여자 5명)이었고, 연령은 평균 50±14세로 19세에서 69세까지 분포하였다. 2. 혈액투석 후 체중감소(투석 전 59.5±8.3 kg, 투석 후 57.2±8.1 kg, p=0.0001)와 함께 하대정맥 직경(투석 전 18±4 cm, 투석 후 13±5 cm, p=0.0001), 좌심실이완기말 직경(투석 전 57±6 cm, 투석 후 53±7 cm, p=0.0001), 좌심실유출로 TVI(투석 전 26±5 cm, 투석 후 23±5 cm, p=0.004) 등 혈관내 혈액량을 반영하는 지표들이 유의하게 감소하였다. 3. 혈액투석 후 승모판 혈류의 E(투석 전 0.79±0.14 m/s, 투석 후 0.64±0.11 m/s, p=0.0001), A(투석 전 0.84±0.21 m/s, 투석 후 0.78±0.21 m/s, p=0.011), E/A 비(투석 전 0.99±0.25, 투석 후 0.87±0.27, P=0.007)가 유의한 감소를 보였으며, DT는 증가하는 경향(투석 전 241±48 ms, 투석 후 267±59 ms, p=0.055)을 보였다. 4. 혈액투석 후 폐정맥의 수축기혈류가 유의하게 감소하였다(투석 전 0.65±0.11 m/s, 투석 후 0.59±0.12 m/s, p=0.042). 5. 폐정맥 혈류의 PVA파 기간과 승모판 혈류의 A파 기간의 차(ADD)는 혈액투석 후 유의한 변화를 보이지 않았으며(투석 전 5±31 ms, 투석 후 1±29 ms, p=0.502), 투석으로 인한 승모판 혈류 E의 변화(DMVE)와 유의한 상관관계가 없었다(r=0.390, p=0.089). 6. 혈액투석 후 승모판 내륜의 Ean(투석 전 0.07±0.02 m/s, 투석 후 0.06±0.02 m/s, p=0.002)와 Ean/Aan 비(투석 전 0.78±0.27, 투석 후 0.62±0.19, p=0.003)가 유의한 감소를 보였다. 따라서 심초음파로 측정한 좌심실 이완기능 지표들은 투석에 의한 전부하의 감소로 투석 후 변화된다는 사실을 확인하였으며, 만성 신부전증 환자에서 좌심실 이완기능의 평가시 전부하 상태를 고려해야 하며 심초음파 검사시기의 표준화가 필요할 것으로 생각한다. ; The assessment of LV diastolic function is important in chronic renal failure because abnormal LV diastolic function has been frequently described in patients on maintenance hemodialysis both during the dialysis and in the dialysis-free interval despite the normal LV systolic function. But the echocardiographic indexes of LV diastolic function is known to be affected by several factors such as loading condition, LV compliance and heart rate. To investigate the effect of hemodialysis on the echocardiographic indexes of left ventricular diastolic function in chronic renal failure, we examined transmitral flow velocity, pulmonary venous flow velocity, and mitral annulus velocity in 20 patients(15 men and 5 women, average 50±14, range 19-69 years) of chronic renal failure with normal LV systolic function by echocardiography before and after hemodialysis. The results are as follows : 1. According to the body weight change(from 59.5±8.3 to 57.2±8.1 kg, p=0.0001), after hemodialysis, inferior vena cava dimension(from 18±4 to 13±5 cm, p=0.0001), left ventricular end-diastolic dimension(from 57±6 to 53±7 cm, p=0.0001), and LVOT-TVI(from 26±5 to 23±5 cm, p=0.004), which reflect intravascular blood volume, decreased significantly. 2. The E(from 0.79±0.14 to 0.64±0.11 m/s, p=0.0001), A(from 0.84±0.21 to 0.78±0.21 m/s, p=0.011), and E/A ratio(from 0.99±0.25 to 0.87±0.27, P=0.007) of transmitral flow decreased significantly, and DT(from 241±48 to 267±59 ms, p=0.055) showed tendency of prolongation after hemodialysis. 3. Peak systolic velocity of pulmonary venous flow decreased significantly after hemodialysis(from 0.65±0.11 to 0.59±0.12 m/s, p=0.042). 4. The difference between duration of reversal flow of pulmonary vein and duration of transmitral flow during atrial contraction(ADD) did not change significantly after hemodialysis(from 5±31 to 1±29 ms, p=0.502), and did not correlate with the change of peak velocity of early transmitral flow during hemodialysis(DMVE, r=0.390, p=0.089). 5. The Ean(from 0.07±0.02 to 0.06±0.02 m/s, p=0.002) and Ean/Aan ratio(from 0.78±0.27 to 0.62±0.19, p=0.003) of medial annulus of mitral valve decreased significantly after hemodialysis. In conclusion, fluid removal during hemodialysis reduces LV preload to the extent that early LV diastolic filling becomes impaired without a compensatory increase of the late atrial filling. Preload condition need to be accounted for when we evaluate the LV diastolic function with echocardiography.