기계호흡 환자의 기관절개 시행 시기에 따른 예후 분석

Abstract

Despite widespread use of tracheostomy in intensive care unit, it is still controversial to define the best timing from transtracheal intubation to tracheostomy under prolonged mechanical ventilation, Early tracheostomy within 7days after intubation has an advantage of easy airway maintenance and proper removal secretion, compared to late tracheostomy after 1 to 2 weeks. However, there is a contradictory opinion for the outcome of early tracheostomy, increasing nosocomial infection or morbidity. I conducted a retrospective study for the medical and surgical ICU patients who had admitted to Ewha Womans University Mokdong Hospital from January 1996 to August 1998, in terms of the timing of tracheostomy, early vs. late with reference of 7th days from intubation with daily monitoring of severity of illness, occurrence of nosocomial infections, and analysis of clinical outcomes which were analyzed by univariate, logistic regression analysis, and repeated measured ANOVA test. The patients consisted of 35 medical and 15 surgical patients after excluding transferred in/out cases from/to other hospitals because of an inadequate observation for the outcome. The results were followings. 1. The number of patients were 25 each in early and late tracheostomy group. The mean age were 48 years tracheostomy group and 63 years in late tracheostomy group, showing younger in early tracheostomy group. The median duration of intubation prior to tracheostomy was 3 days and 13 days in days in early and late tracheostomy group. The organ that caused respiratory failure were nervous system of 27 cases(54%), pulmonary 14(28%), cardiovascular 4(8%), gastrointestinal 4(8%), and genitourinary 1(2%) in order. The needs of prolonged ventilation ranked top on the purpose of tracheostomy. There were no difference in purpose of tracheostomy in both groups. 2. At the point of transtracheal intubation, the APACHE Ⅲ score was slightly higher in late tracheostomy group but not significant. At the point of tracheostomy, the APACHE Ⅲ score was similar between both groups. 3. The risk of nosocomial infections, weaning from mechanical ventilator, and mortality did not showed any significant difference in early and late tracheostomy group. 4. The mortality was increased in relation with increasing the APACHE Ⅲ score for 7days after tracheostomy, but there was no contribution to mortality, related with the duration of intubation prior to tracheostomy, the days of mechanical ventilation before tracheostomy and age. 5. There was no significant differences in duration of intubation prior to tracheostomy between survives and nonsurvivors. However, survivors showed statistically lower APACHE Ⅲ score compared to nonsurvivors than survivors at the point of transtracheal intubation and tracheostomy. Also, the changes of APACHE Ⅲ score for one weeks after tracheostomy were significantly decreased in survivors where as no changes in nonsurvivors. In conclusion, the early tracheostomy does not have any benefit with respect to severity of illness, duration of ventilatory support, nonsocomial infection, or mortality in near future, prospective and randomized case-control study is required to confirm these results. ; 기관내 삽관 및 기관절개술은 중환자실에서 인공 호흡기 치료를 필요로 하는 환자에서 기도 유지를 위하여 흔히 사용되는 방법으로, 기관절개는 효과적인 분비물 제거 및, 구강관리, 중환자실로부터의 이동을 용이하게 하며, 조기에 기관 절개를 할 경우 폐렴 빈도의 감소로 기계호흡 일수 및 중환자실 입원기간 등이 감소할 수 있다는 보고도 있으나, 조기 기관절개가 환자의 예후에 영향을 주는지는 아직도 논란의 대상이 되고 있다. 본 연구는 조기 기관절개가 환자의 예후 향상에 영향을 주는 지를 알아보기 위하여 1996년 1월부터 1998년 8월까지 이화여자대학교 의과대학 부속 목동 병원 중환자실에 입원하여 기관내 삽관 후 기계호흡 치료를 받다가 기관절개를 시행 받은 내과계 35명 및 외과계 15명의 총 50명 환자를 대상으로 기관내 삽관일로부터 7일 이내에 기관절개한 환자를 조기 기관절개군, 7일후에 기관절개한 환자를 후기 기관절개군으로 구분하여 이들의 임상소견 및 생화학적 변수들을 사용하여 기관절개 시기에 따른 APACHE Ⅲ 점수의 변화, 기계호흡 기간, 감염 동반 유무와 생존 여부 등을 비교 분석하여 다음의 결과를 얻었다. 1. 조기 기관절개군과 후기 기관절개군은 각각25명이었으며 평균연령은 각각 48세 및 63세로 조기 기관절개군에서 유의하게 낮았다. 기관절개까지 소요된 평균시간은 조기 기관절개군과 후기 기관절개군에서 각각 3일과 13일이었다. 대상 환자의 원인 장기별 분포는 뇌·신경계 27례(54%), 호흡기계 14례(28%), 순환기계 4례(8%), 소화기계 4례(8%), 요로계 1례(2%)의 순이었고, 기관절개의 목적은 장기간 기계호흡이 필요하여 시행한 경우가 43례로 가장 많았고, 응급 기도확보가 5례, 그리고 분비물 제거를 위해 시행한 경우가 2례였으며, 조기 및 후기의 양환자군 사이의 기관절개 목적에 따른 통계학적 차이는 없었다. 2. 조기 및 후기 기관절개군에 있어 기관내 삽관 및 기관절개 시점의 APACHE Ⅲ 점수는 양군간에 통계학적인 차이가 없었고 기관절개후 7일간의 APACHE Ⅲ 점수 변화도 양군간의 차이가 없었다. 이를 다시 생존자군과 사망자군으로 나누어 분석했을 때도 양군간의 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 3. 임상적 경과의 지표로서 조사된 감염 발생, 기계호흡 이탈과 생존여부 등은 조기 및 후기 기관절개군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 4. 사망률은 기관절개일로부터 7일간 관찰시 각 시점의 APACHE Ⅲ 점수가 높을수록 증가하였다. 그러나, 기관절개의 시기, 기관절개이전의 기계호흡 시행 일수 등에 따른 사망률의 증가는 없었으며, 환자의 나이는 기관절개 시점과 그 이후 4일째까지는 사망의 관련인자로 작용하지 않았다. 5. 생존자군과 사망자군 사이에 나이, 성별, 기관절개전 기관내 삽관 기간 등은 유의한 차이가 없었다. 그러나, 기관내 삽관 시점과 기관절개 APACHE Ⅲ 점수는 생존자군에서 사망자군에 비해 통계학적으로 유의하게 낮은 점수를 보였다. 또한 기관절개직후 1주간의 APACHE Ⅲ 점수의 변화는 생존자군에서 급속히 낮아지는 경과를 보였고, 사망자군에서는 큰 변화가 없었다. 이상의 경과로 중환자실에 입원하여 기관절개를 시행 받은 환자에서 조기 기관절개가 기관절개후 감염, 기계호흡 이탈, APACHE Ⅲ 점수와 생존 등의 환자의 예후 결정 인자에 영향을 주지 않는다는 것을 알 수 있었다. 이를 일반화시키기 위해서는 전향적 대규모 다기관 공동 연구가 필요할 것으로 사료된다.