노인 장기요양보호의 공급주체간 역할분담 유형에 관한 비교연구

Abstract

본 논문은 인구노령화 및 가족구조 변화에 따라 증대하고 있는 노인 장기요양보호의 사회적 욕구에 대하여 각 국가에서 어떠한 방식으로 대응하고 있는가에 대한 관심에서 출발하였다. 특히, 본 논문에서는 전세계적으로 세계화, 노동의 유연화 등 심각한 사회경제적인 구조적 변화가 진행되는 과정에서 사회복지부문에서도 대부분의 국가가 복지공급 다원화경향으로 수렴되고 있다는 분석(Gould, 1993)이 제기되고 가운데, 장기요양보호 영역에 있어서 각 국가는 복지공급주체간 어떠한 역할분담 형태로 변화 ·적응해가고 있는가, 그리고 각 국가의 고유한 장기요양보호 공급주체간 역할분담 유형에 영향을 미치는 요인은 무엇인가에 주요한 관심을 두고 분석하였다. 즉, 복지공급의 다원화 경향하에서 각 국가의 장기요양보호 욕구에 대한 대응방식을 비교함으로써 구조기능적 요구에 따른 보편적인 대응과 국가고유의 문화적 전통에 기반한 독특한 대응방식을 구별해내고자 하였다. 이러한 과정에서 장기요양보호 정책모형의 결정요인을 규명함으로써, 우리 나라 여건에 적합한 장기요양보호 정책모형의 개발을 위한 기초자료를 제공하는데 본 논문은 그 궁극적 목적을 두고 있다. 이를 위하여, 본 논문에서는 장기요양보호의 비용부담 및 보호제공주체간 역할분담이 어떻게 이루어지고 있는가에 특히 주안점을 두고 분석하였다 즉, 비용부담의 측면에서 공적부담 과 사적 부담 간의 역할분담 균형이 어떻게 설정되고 있으며, 보호제공의 측면에서 비공식적 보호 와 공식적 보호 간의 역할분담 균형이 어떻게 설정되고 있는가를 분석의 기본틀로 설정하였다. 다시 말하여, 비용부담 측면에서의 비용부담의 사회화 , 즉 탈상품화 수준을 하나의 축으로 설정하고, 보호제공 측면에서 보호제공의 공식화 , 즉 탈가족화 를 또 다른 축으로 설정하였다. 그리고 이들 두 개의 축을 교차시킴으로써 나타나는 4개의영역을 장기요양보호 공급에 있어서의 4개의 역할분담 유형으로 설정하였다: 비용부담의 사회화 수준과 보호제공의 공식화 수준이 모두 높은 국가의존형 ; 비용부담의 사회화 수준과 보호제공의 공식화 수준이 모두 낮은 가족의존형 ; 비용부담의 사회화 수준은 높지만 보호제공의 공식화 수준은 낮은 가족지원활용형 ; 비용부담의 사회화 수준은 낮지만 보호제공의 공식화 수준은 높은 시장의존형 . 이러한 분석틀하에서, 본 논문에서는 양적 및 질적 분석방법을 병행하여 사용함으로써 그 분석결과를 상호보완 및 검증하는 형태로 구성하였다. 즉, 양적분석방법으로는 자료수집이 가능한 OECD 16개국에 대하여 질적비교분석(QCA: Boolean Analysis)을 실시하였으며, 질적분석방법으로는 복지국가유형이 상이한 스웨덴, 영국, 독일, 일본 등 4개국에 대하여 구조화된 질문을 통하여 심층적으로 비교 분석하였다. 질적비교분석((BCA)에서는 장기요양보호 공급주체간 역할분담 형태를 유형화하고, 그 결정요인을 규명하였다. 또한 국가별 심층 비교분석에서는 QCA를 통하여 도출된 장기요양보호 공급유형 및 결정요인을 보다 풍부한 자료제시 및 설명으로 보완하고 검증하였을 뿐만 아니라, 각 국가의 비용조달방식의 선택 및 재원구성, 공식적 보호제공주체(국가, 비영리민간, 영리민간)간 역할분담, 보호형태(재가 혹은 시설, 현물 혹은 현금) 등을 비교 분석하였다. 이와 같은 연구과정에서 다음과 같은 결과를 도출할 수 있었다. 먼저, 질적비교분석(QCA) 결과 16개국의 장기요양보호 공급의 유형화는 첫째, 비용부담의 사회화 정도 및 보호제공의 공식화 정도가 모두 높은 국가의존형 에 속하는 국가군에는 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 네덜란드 등 4개국이 포함되었다. 둘째, 비용부담의 사회화 정도는 낮으나 보호제공의 공식화 정도는 높은 시장의존형 에 속하는 국가군에는 오스트레일리아, 미국, 캐나다, 핀란드, 독일 등 5개국이 포함되었다. 셋째, 비용부담의 사회화 정도는 높으나 보호제공의 공식화 정도는 낮은 가족 ·지원활용형 에는 해당국가가 없는 것으로 나타났다. 넷째, 비용부담의 사회화 정도 및 보호제공의 공식화 정도가 모두 낮은 가족의존형 장기요양보호공급유형에 속하는 국가군으로는 벨기에, 일본, 영국, 프랑스, 아일랜드, 이탈리아, 스페인등 7개국으로 나타났다. 그런데 국가군집화 결과, 가족의존형 국가군은 군집화 수준이 다소 상이한 2개의 국가군으로 다시 분리되는 것을 발견할 수 있었다. 즉, 비용부담의 사회화 및 보호제공의 공식화 정도가 상대적으로 높은 국가군에 벨기에, 프랑스, 영국, 프랑스 등 4개국(a)이 포함되었으며, 상대적으로 낮은 국가군에 이탈리아, 아일랜드, 스페인 등 3개국(b)이 포함되는 것으로 나타났다. 따라서 (BCA 분석의 종속변수인 역할분담 유형은 국가의존형, 시장의존형, 가족지원형(a), 가족지원형(b)으로 분석되었다. 또한, 장기요양보호 공급유형별 결정요인을 분석한 결과는 다음과 같다. 첫째, 국가의존형은 노령화 수준이 높고, 노인의 자녀동거율이 낮으며, 여성 경제활동참가율이 높아 장기요양보호에 대한 사회적 수요가 높은 수준이며, 1인당 GNP가 높아 경제적 부담능력도 높은 편이고, 사회보장지출이 높고, 여성권한척도도 높으며, 공적의료보장 비율도 높아 장기요양보호에 대한 사회적 자원의 공급여건도 매우 양호한 특성을 보이고 있다. 둘째, 시장의존형은 노령화 수준이 낮은 편으로 장기요양보호 욕구는 크지 않으나, 노인자녀동거율이 낮고 여성 경제활동참가율이 높아 비공식적 보호잠재력은 낮은 특성을 보이며, 사회보장지출이 낮아 비용의 사회화에는 부정적 요인으로 작용하고, 여성권한척도는 높아 보호의 공식화에는 긍정적 요인으로 작용하는 특징을 보인다. 한편, 1인당 GNP와 공적의료보장 비율은 일반적 경향을 보이지 않는 것으로 나타났다. 셋째, 가족의존형(a)은 노령화 수준이 높고, 노인 자녀동거율이 낮아 사회적 수요는 높은편이지만, 여성권한척도가 낮아 보호의 공식화에 부정적인 영향으로 작용하고, 공적의료보장 비율은 높은 특징을 보이고 있다. 한편, 여성경제활동참가율과 1인당 GNP는 뚜렷한 경향을 보이지 않는 것으로 나타났다. 이와 같이 가족의존형(b)에 비하여 가족의존형(a)는 전형적인 모습으로 묶여지기 보다는 복합적인 특성이 혼재하는 모습으로 나타났다. 넷째, 가족의존형(b)은 보다 전형적인 모습을 띠는데, 노령화율이 높아 장기요양보호 욕구는 높지만, 노인 자녀동거율이 높고 여성 경제활동참가율이 낮아 비공식적 보호잠재력이크므로 사회적 수요가 비교적 높지 않은 특성을 보이고 있다. 또한 공급 측면에서 1인당GNP가 낮아 경제적 부담능력이 낮으며, 사회보장지출이 낮고, 여성권한지수가 낮으며, 공적의료비중이 낮아 비용의 사회화 및 보호의 공식화에 모두 부정적인 요인으로 작용하는것으로 나타났다. 다음으로 국가별 심층 비교연구 결과를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 스웨덴은 QCA 분석과 마찬가지로 전형적인 국가의존형 으로 분류할 수 있었다. 특히 스웨덴은 비용부담자 및 보호제공자로서의 국가의 역할이 압도적인 특징을 보이며, 최근 들어 복지공급의 다원화 경향에 따라 다른 여타 복지공급주체(비영리민간, 시장)들의 역할이 약간씩 증가하고 있으나, 전체 공급 규모면에서 매우 미미한 수준에 머물고 있다. 둘째, 영국은 (BCA 분석에서는 가족의존형으로 분류되었으나, 국가별 질적비교에서는 가족의존형 보다는 가족지원 ·활용형 에 분류하는 것이 보다 적합하다고 판단되었다. QCA 분석에서도 영국은 가족의존형과 가족지원활용형의 경계선에 있는 것으로 나타났으며, 영국의 경우 일찍부터 보호제공자 수당을 도입 ·발전시켜 공적비용의 지원을 통한 가족보호의 적극적 활용을 시도해 왔으며, 최근에도 가족과의 동반자적 관계를 정책지침으로 계속 강조하고 있는 등 가족지원활용의 정책지향이 뚜렷하기 때문이다. 한편, 영국은 보편적 서비스 방식에 기반하고 있으므로 국가가 비용부담자로서 커다란 역할을 담당하고 있으며, 복지공급의 다원화 경향하에서도 그 역할은 계속 유지하고 있다. 즉 국가부문에서 이전의 직접적 비용부담자 및 보호제공자에서 서비스 구매자(purchaser), 환경조성자(enabler)로의 역할전환이 뚜렷하게 일어나고 있다. 한편, 보호제공의 측면에서는 보호제공의 공식화가 매우 낮은 수준이므로 높은 가족보호 의존도를 보이는 가운데, 공식적 보호제공 부문에서는 시장이 압도적인 역할을 담당하고 있다. 이는 영국에서 보호제공의 역할을 국가로부터 시장으로 이전하는 보호제공의 민영화, 보호제공의 시장화 등의 변화가 급격하게 일어났기 때문이다. 셋째, 독일은 QCA 분석에서 시장의존형으로 분류되었으나, 국가별 질적분석에서는 시장 ·가족 ·국가 혼합형으로 분류하는 것이 더 적합하다고 판단하였다. QCA분석에서도 독일은 보호제공 공식화 수준이 OECD 평균수준으로, 시장의존형과 가족의존형의 경계선상에 있었으며, QCA 분석에 장기요양보호보험의 도입(1995)으로 인한 비용의 사회화 진전에 대한 정책변화가 반영되지 않았음을 감안할 때, 4개의 이념적 공급유형으로는 분류하기 어려운 복합적 특성을 가지기 때문이다. 또한 실제로 비용부담 및 보호제공의 측면에서 어떠한 복지공급주체의 역할이 두드러지게 지배적인 역할을 담당하지 않는 혼합적 균형을 보이고 있기 때문이다. 따라서 독일은 시장 ·가족 ·국가 혼합형으로 규정할 수 있다. 넷째, 일본은 QCA 분석과 마찬가지로 전형적인 가족의존형 국가라고 할 수 있다. 공식적 보호제공부문에 있어서는 비영리민간의 역할이 압도적으로 나타나고 있는데, 일본의 비영리민간은 국가의 위탁을 받아 역할을 대행하는 하부기관과 같은 성격을 가지고 있다. 한편, 정책적으로 시장의 활성화를 장려하고 있으나, 높은 이용자 부담으로 수요자체의 억제를 초래하여 시장의 활성화가 이루어지지 못하는 실정이다. 또한 일본에서 보호제공의 특이점은 자원봉사자(유급)를 국가의 공식적 서비스 제공자로 활용하고, 이들에게 재가보호서비스의 제공의 상당부분을 의존하고 있다는 점이다. 이는 일본의 관민일체의 전통에서 비롯된 것이라고 보여진다 다섯째, 비용조달방식과 관련하여, 스웨덴과 영국은 조세방식에 근거한 보편적 서비스방식을 채택하고 있으며, 독일과 일본은 장기요양보호 비용조달을 위한 별도의 사회보험을 도입하고 있다. 조세방식에 기반한 스웨덴과 영국은 서비스통합과 비용효율화를 위하여 최일선 지방자치체로 장기요양보호 제공 책임을 이전하는 특성을 보이고 있으며, 독일과 일본은 새로이 국민의 부담을 구하는 방식을 채택하고 있는 것으로 나타났다. 그런데 독일이 국고부담 없이 보험료 갹출수입만으로 보험재정을 꾸리려고 하는 것에 반하여, 일본은 급여비의 50% 국고부담을 전제하고 있다는 점에서 특징적이다. 여섯째, 보호제공 형태와 관련하여, 모든 국가가 재개보호를 정책적으로 강조하고 있으나, 실질적으로는 보호의 연속성(continuity of care) 보장의 관점에서 서비스 하부기반(infra-structure)가 비교적 잘 갖추어진 스웨덴을 제외하고는 재가보호로의 중심이동에 실패하고 있는 것으로 나타나고 있다. 이는 보호제공의 공식화 수준, 즉 공식적인 서비스의 하부기반이 제대로 갖추어지지 않으면, 시설보호에서 재가보호로의 중심 이동이 어렵다는 점을 시사한다. 일곱째, 장기요양보호의 급여형태는 현물급여가 주요 형태였지만, 최근 보호제공자 수당의 도입과 가족지원 ·활용정책에 대한 관심의 제고로 현금급여의 채택이 증가하는 경향을 보이고 있다. 스웨덴, 영국은 보호제공자 수당을 도입하고 있으며, 독일은 현금급여를 선택할 수 있도록 함으로써 실질적인 보호제공자 수당의 기능을 도입하고 있고, 일본은 현금급여는 도입하고 있지 않고, 보호제공자에 대한 연금크레딧 제공을 도입하고 있다 이와 같이, 구조적인 경제사회적인 변화하에서, 장기요양보호와 관련하여 각 국가들은 어느 정도 복지공급의 다원화 경향에 영향을 받으면서도, 복지공급 다원화로의 급격한 수렴현상을 보이기 보다는 각 국가의 고유한 정치 ·문화 ·역사적 요인에 기반하여 발전해온 복지정책의 틀내에서 나름대로의 적응양식을 개발하고 있는 것으로 분석된다. 그러나 국가마다 그 변화의 정도와 구체적인 변화형태는 매우 상이하다는 것을 발견할수 있다. 스웨덴의 경우 사회민주주의적이고 탈가부장적인 전통의 영향이 유지되면서 복지다원화의 영향으로부터 비교적 자유로운 반면, 영국의 경우 정치이념 자체가 급격한 변화를 겪으면서 장기요양보호 부문에서도 급속하게 복지공급의 다원화를 추진하고 있는 것으로 나타났다. 독일은 오래전부터 복지공급의 혼합을 지향해 온 국가이므로, 급격한 변화는 눈에 띄지 않는 것으로 나타났다. 일본은 영국과 마찬가지로 신자유주의의 지배적 영향력으로 시장화가 강력히 추진되고 있으나, 이제까지 장기요양보호에서의 국가의 역할의 극히 제한되어 왔으므로 비용부담과 보호제공 양측면에서의 국가역할의 제고 및 시장화를 동시에 꾀하는 방향으로 나아가고 있는 것으로 나타났다. 이와 같은 연구결과에 따라, 우리 나라의 장기요양보호 정책모형 개발에 제공하는 시사점은 다음과 같다. 첫째, 우리 나라는 장기요양보호 정책이 극히 원시적인 상태에 머무르고 있는 실정이므로, 향후 급속히 진행될 고령화에 대비하여 비용부담의 사회화와 보호제공의 공식화의 진전을 동시에 추구하는 방향의 정책발전이 긴요하다. 둘째, 장기요양보호에 대한 제도로서 우리 나라에 비교적 많이 소개된 사회보험 모형 뿐만 아니라 보편적 서비스 모형까지 그 장 ·단점을 폭넓게 검토하는 것이 필요하다. 셋째, 정책적으로 재가보호를 강조한다 하더라도 서비스 하부구조가 빈약하면, 재가보호로의 균형이동에 실패할 수 밖에 없다는 점을 숙지할 필요가 있다. 본 논문은 다음과 같은 점에서 그 의의를 찾아볼 수 있다. 첫째, 본 논문은 장기요양보호 욕구에 대한 다양한 국가별 대응방식을 유형화하고, 그 결정요인을 규명함으로써 장기요양보호 정책모형 발전에 대한 이론화에 기여하고 있다. 둘째, 본 논문에서는 비용부담의 사회화(탈상품화)와 보호제공의 공식화(탈가족화)라는 두축을 통하여 새로운 독자적인 분석틀을 만들어냄으로써, 그간 명시적 ·암묵적으로 정책이 이루어져왔음에도 불구하고 동일한 선상에서 분석되지 못했던 비공식(가족)부문의 보호제공 역할을 포괄하는 분석틀을 제시하였다는 데 그 의의가 있다. 셋째, 본 논문은 방법론의 측면에서 양적분석(QCA)과 질적분석을 병행하여 보완적으로 활용함으로써 연구결과가 상호보완적일 뿐만 아니라 동일한 연구결과에 대한 상호검증적인 접근이 이루어졌다는데 그 의의가 있다. 넷째, 본 논문은 우리나라의 사회문화적 여건에 적합한 노인 장기요양보호 정책모형을 개발하는 데 필요한 기초자료를 제공하고 있다.

핵심단어 : 노인, 장기요양보호, 복지공급주체, 국가-시장-가족, 복지다원화, 역할분담 유형, 비용부담, 보호제공, 공과 사, 비공식적 보호와 공식적 보호, 탈상품화, 탈가족화, 비교연구, 질적비교분석,스웨덴, 영국, 독일, 일본 ; Along with population ageing and the change in family structure, the social need for long-term care for the elderly has also increased. How have welfare states responded to this need? This study has attempted to answer this question. The dramatic change in the economy, political system, and society have caused welfare pluralism to emerge and develope in every country. Each country, however, has produced different role sharing systems. Using a comparative method, I attempted to sort out factors to determine a policy model of long-term care. In particular, this study focused on distinguishing universal responses to structural-functional need from special responses based on cultural peculiarity in different welfare-state regimes. The ultimate goal of this study was to suggest an appropriate policy model for long-term care in Korea. In order to do that, this study paid particular attention to role sharing patterns in finance and provision of long-term care. In this study, I chose two analytical axes. One is the level of de-commodification; How do the public and the private sectors share roles in payment for care? The other is the level of de-familisation; How are formal care and informal care balanced? By crossing these two axes, I obtained four patterns of role sharing in long-term care: the state dependency pattern (high level of public payment and high level of out-of-family provision), the family dependency pattern (low level of public payment and low level of out-of-family provision), the family supportive pattern (high level of public payment and low level of out-of-family provision), and the market dependency pattern (low level of public payment and high level of out-of-family provision). I applied both a quantitative analysis(QCA) of 16 OECD countries and literature review of four countries (Sweden UK, Germany, and Japan) to classifying patterns. Based on these analyses, I grouped 16 countries into four patterns: Sweden Denmark, Norway, and Netherland fall in to the state dependency patterns. Belgium, Japan UK, France, Ireland, Italy, and Spain fa11 in to the family dependency pattern. Australia, US, Canada, Finland, and Germany fall in to the market dependency pattern. No country comes under the family supportive pattern. By literature review, those results were reconfirmed and elaborated, First, Sweden can be categorized in the state dependency type. In Sweden, the state has played a key role in payment and provision of care. Even though the role of the nonprofit private sector and market has been increasing under the welfare pluralistic approach, state still has a predominant role. Second, the UK is borderline between the family dependency type and family supportive type. The role of the state is in transition from a direct payer and provider to purchaser and enabler. Third, Germany can be categorized as a mixed (state-market-family) type, since several care providers have played well-balanced roles in terms of payment and provision. Fourth, Japan is a typical case of a family dependency type. The government has promoted marketization of care but this market still has a marginal role in provision because of the high cost of care. Japan is an outstanding welfare state in that paid volunteers take part in provision of care, particularly in the home-care service arena, as public providers. This study is very suggestive to policy directions in Korea. It is necessary that socialization of care cost and formalization of care be developed at the same time. It is also required that not only a social insurance model but also universal service model for long-term care be looked at. We need to realize that a well-developed service infra-structure is a prerequisite of development of home-care.

Key Words : elderly, long-term care, welfare provider, state-market-family, welfare pluralism, role sharing pattern, finance of care, provision of care, the public and the private, informal care and formal care, de-commodification, de-familisation, comparative study, qualitative comparative analysis(QCA: Boolean analysis), Sweden, UK, Germany, Japan.