암환자에서의 치료 범위를 벗어난 INR 요인 분석

Abstract

Warfarin을 복용하고 있는 암환자는 암환자가 아닌 경우보다 높은 출혈 위험성, 재발성 혈전증의 생성 가능성, 항암제에 의한 독성, 수술 병행, 식이 상태 및 병존질환 상태의 변화 등이 포괄적으로 고려되어야 하므로 치료 범위 INR을 유지하는 것이 쉽지 않다. 본 연구에서는 warfarin을 복용한 암환자를 대상으로 치료 범위를 벗어난 INR에 영향을 주는 요인을 후향적으로 분석하여 암환자의 안전하고 효과적인 warfarin 약물 상담에 기여하고자 하였다. 2010년 5월부터 2011년 4월까지의 연구기간 동안 서울대학교 병원에서 warfarin을 복용한 성인 암환자를 대상으로 의무기록지와 항응고 상담실의 상담기록지를 통하여 치료 목표 INR 범위를 벗어난 원인을 파악하고 인공심장판막 치환환자를 대상으로 한 이전 연구와 비교 분석하였다. 대상환자 총 335명에 대하여 분석한 결과, 총 INR 측정건수는 6,737건, 치료 범위 INR 2.0-3.0을 기준으로 치료 범위를 유지한 경우는 2,147건 (31.9%)이었으며 치료 범위를 벗어난 경우는 4,590건 (68.1%)이었다. 이 중 치료 범위보다 INR이 낮은 경우가 대부분을 차지하였고 (3,896건, 84.9%) 치료 범위보다 높게 유지된 경우는 694건 (15.1%)이었다. 치료 범위를 벗어난 원인은 원인불명 (52.2%), 용량조절 중 (21.8%), 질병 상태 변화 (11.8%), 식이변화 (8.1%), 약물 상호작용 (4.2%) 순이었다. 원인불명을 제외한 치료 범위보다 낮은 INR의 원인은 용량조절 중과 질병 상태 변화가 대부분을 차지하였으며 치료 범위보다 높은 INR의 원인은 식이변화, 질병 상태 변화, 약물 상호작용이었다. 인공심장판막 치환환자를 대상으로 한 이전 연구와 비교 분석한 결과, 암환자의 경우 INR이 치료 범위로 유지되지 못한 원인으로 질병 상태의 변화 (p<0.0001), 약물 부작용 (p<0.0001), 식이변화 (p=0.017)의 비율이 유의하게 더 높았으며 높은 출혈 위험성 등의 원인으로 인해 인공심장판막 치환환자에 비하여 INR이 치료범위 보다 낮게 유지된 비율이 유의하게 높은 것을 확인할 수 있었다 (p<0.0001). 본 연구 결과, 암환자에서는 warfarin 치료시 여러 가지 변수로 인해 다른 질병 환자에 비해 치료 범위를 유지하는 것이 어려움을 확인할 수 있었으며 이들 환자에서 용량 조절시 질병 상태, 식이변화, 약물 상호작용 등의 영향을 고려해야 할 것으로 사료된다. 또한 향후 암환자에서 용량 조절, 특히 초기 용량 조절에 대한 연구가 이들 환자에서 최적의 warfarin 치료에 도움이 될 것으로 사료된다.;Cancer patients treated with warfarin have difficulty in maintaining a therapeutic INR range because they experience some more recurrent thrombotic events and a high risk of bleeding compared with non-cancer patients. As well, the cancer patients in comorbid condition, surgical interventions, as well as those implementing cytotoxic-chemotherapeutic treatments or dietary changes have increased in fluctuations of INR compared with non-cancer patients. This paper aims to find out the safety and effectiveness of pharmacist-managed anticoagulation care with warfarin in cancer patients by analyzing the factors that have affected non-therapeutic INR ranges. A former study on the analysis of factors in non-therapeutic INR ranges for patients with mechanical heart valve compared with cancer patients was scrutinized. To analyze the data, this retrospectively reviewed 335 patients with cancer (mean age 66 years) managed by the pharmacist-run anticoagulation service (ACS) through both electronic medical record (EMR) and notes of counseling provided by ACS dated from May, 2010 to April, 2011 at Seoul National University Hospital in Korea. A total of 335 cancer patients was analyzed to get outcome measures as follows: thirty-two percent (n=2,147) of total lab draws (n=6,737) was within the target therapeutic INR range 2-3, sixty-eight percent (n=4,590) had non-therapeutic INR, and eighty-five percent (n=3,896) of total lab draws (n=4,590) had a sub-therapeutic INR that was higher portion of non-therapeutic INR whereas fifteen percent (n=694) had a supra-therapeutic INR. Moreover, the causes of non-therapeutic INRs were identified as follows: indeterminate causes (52.2%), inadequate dosage adjustment (21.8%), changes in comorbid condition (11.8%), dietary changes (8.1%), and drug interactions (4.2%). Most reasons for sub-therapeutic INR, except for indeterminate causes, were due to inadequate dosage adjustment and changes in comorbid condition. On the other hand, supra-therapeutic INR was from dietary changes, changes in comorbid condition, and drug interactions for common reasons. The cancer patients showed statistically higher changes in comorbid condition (p<0.0001), drug interactions (p<0.0001), and the dietary changes (p=0.017) as risk factors for INR fluctuation than the patients with mechanical heart valves. Furthermore, the cancer patients were prone to maintain sub-therapeutic INR more than the patients with mechanical heart valve because of high risk of bleeding complications (p<0.0001). In conclusion, as it is more difficult for the cancer patients to maintain a therapeutic range INR because of more diverse variables than non-cancer patients, this paper argues that increased risk of bleeding complications, changes in comorbid condition, dietary changes, and drug interactions in case of warfarin dosage adjustment should particularly be considered as important factors for INR fluctuation. However, we believe that further research on initial dosage adjustment for cancer patients in warfarin therapy will provide us with better treatment outcomes.