대학병원에서 주요 정형외과적 수술을 받은 환자의 rivaroxaban 사용평가

Abstract

서론: Deep vein thrombosis (DVT)와 pulmonary embolism (PE)을 포함하는 정맥 혈전색전증 (Venous thromboembolism: VTE)은 전 세계적으로 사망률과 이환율에 큰 영향을 미치는 주요한 질환이다. 특히 정형외과적 수술인 고관절 치환술 (total hip replacement: THR)과 슬관절 치환술 (total knee replacement: TKR)을 받은 사람은 VTE 발생의 높은 위험을 갖는데, 이러한 환자에서 예방적 항 응고치료를 하지 않게 되면 DVT는 41~85%, PE는 ≤30%, 치명적인 PE는 0.1~2%의 발생률을 보인다. 기존의 VTE 예방을 위한 항 응고치료는 unfractionated heparin, 저분자량헤파린 (Low Molecular Weight Heparin: LMWH)과 fondaparinux, 그리고 vitamin K antagonist인 warfarin이 사용되고 있다. LMWH은 unfractionated heparin 보다는 적지만 heparin induced thrombocytopenia (HIT)의 위험이 있고, 응고 인자 factor Xa의 간접적 억제제인 fondaparinux와 마찬가지로 주사 제형으로 퇴원 시에 환자 스스로 자가 주사해야 하는 사용상의 불편함이 있다. Warfarin은 경구 제형이지만 발현시간이 느리기 때문에 가교 역할을 하는 heparin 과의 병용 투여가 필요하며, 치료 영역이 좁고 정기적으로 INR (International Normalized Ratio)을 체크해야 하는 불편함이 있다. Rivaroxaban은 생체 내 혈액응고 연쇄 반응 과정에서 중심역할을 하는 제 10인자 활성체 (Factor Xa)에 대한 직접적 및 선택적 억제제로서 하지의 주요 정형외과 수술 (슬관절 또는 고관절 전치환술)을 받은 성인 환자에서 VTE 예방을 위해 KFDA로 부터 2009년 4월에 허가된 항 응고제이다. VTE 예방을 위해 1일 1회 10mg이 경구 투여 되며 INR등의 혈액학적 모니터링이 필요하지 않은 장점이 있다. 투여기간은 외과수술 종류에 따른 환자 개개인의 VTE에 대한 위험성에 따라 달라지나, 고관절 전치환술에서 35일, 슬관절 전치환술에서 14일의 투여기간이 권장된다. 연구 목적: 본 연구는 정형외과적 수술을 받은 환자를 대상으로, 원내 사용 rivaroxaban의 기초 연구로서 rivaroxaban의 약물사용 평가 (DUE: Drug Use Evaluation)를 하고, 신약인 점을 감안하여 안전성 및 부작용 등을 알아 보고자 한다. 연구 방법: 2011년 9월부터 2012년 3월까지 서울성모병원에서 rivaroxaban을 처방 받은 57명의 환자를 대상으로 전자 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 약물 사용 평가 방법은 미국 병원약사회의 “Criteria of Drug Use Evaluation, Vol. 1”을 참조 하였다. 평가 항목은 사용상의 정당성, 사용시 준수되어야 할 사항, 이상반응 그리고 치료결과로, 4개의 범주로 나누어 각각의 세부 항목을 평가하였다. 세부항목별로 일치하는 경우를 적합으로 평가 하였고 위배되는 경우 부적합으로 하여 백분율로 표기 하였다. 연구 결과: 사용상의 정당성 항목에서는 100%의 적합률을 보였지만, 사용시 준수되어야 할 항목의 세부 항목인 투여시점과 투여기간은 각각 2명 (3.5%)과 3명 (5.3%)의 낮은 적합률을 보였다. 약물 이상반응으로 출혈과 혈소판의 수치를 조사 하였는데, 헤모글로빈과 혈소판 수치의 변화는 의무기록상 rivaroxaban 투여 전과 후의 임상 결과수치가 있는 48명을 대상으로 이루어 졌다. 조사 결과 헤모글로빈 감소를 동반한 출혈은 나타나지 않았으며, 의무기록상에도 출혈은 명시 되어 있지 않았다. 혈소판 수치는 혈소판의 증가가 36명 (75%), 감소가 12명 (25%)으로, 혈소판이 증가된 36명의 환자 중 6명은 혈소판 수치가 450,000/mcL 이상으로 증가하였다. Rivaroxaban의 혈소판 증가 부작용은 주요 정형외과적 수술 이후 나타났다고 명시되어 있으며 그 발생률에 관한 보고는 없으나 신약이므로 주의가 요구된다. 외래 의무기록이 있는 환자를 대상으로 외래 추적조사를 통한 치료 결과를 평가한 항목에서는 출혈이나 VTE는 발견되지 않았다. 결론: 본 연구는 rivaroxaban의 약물 사용 평가로, 하지의 주요 정형외과적 수술 환자에서 예방적 항 응고 치료요법이 American College of Chest Physicians (9thEdition)을 준수 하였는지를 평가 한 것으로써 투여시점과 투여기간에서 낮은 적합률을 보였으며, 의무기록을 통한 1개월에서 3개월간의 후향적 외래 추적조사 결과 출혈과 VTE은 발견되지 않았다. 치료 가이드라인은 강요가 아니라 권장 및 추천을 하는 것으로 무조건 따라야 하거나 따르지 않았다고 치료가 잘못 되었다고 할 수는 없다. 하지만 사회의 고령화와 서구화된 식습관 등으로 한국인에게서도 VTE의 발생 가능성은 묵과 할 수 없으며, 특히 고 위험 군에서 적극적인 혈전 예방요법은 더욱 중요하다. 그러므로, 특별한 이유가 없는 한 치료 가이드라인을 따르는 것은 중요하며, 약물의 올바른 이해와 바른 사용이 강조될 필요가 있다.;Introduction: Venous thromboembolism (VTE) which includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) is a major disease causing a significant impact on morbidity and mortality. The risk of VTE is significantly high especially after total hip replacement (THR) and total knee replacement (TKR) surgeries. The study shows that prophylactic anticoagulation therapy prevents the rate of DVT in a range of 41 ~ 85%, PE ≤ 30% and the incidence of fatal PE would be approximately of 0.1 to 2%. Unfractionated heparin, low molecular weight heparin (LMWH), fondaparinux, and warfarin which is vitamin K antagonist is being used for existing anticoagulation therapy for the prevention of VTE. LMWH has still a concern of heparin induced thrombocytopenia (HIT), although the rate of HIT is rather lower than one from unfractionated heparin. Fondaparinux indirect factor Xa inhibitor has an inconvenience administration, especially, when it needs to be self injected by the patients upon discharge. Warfarin is one of the anticoagulants but has many challenges such as slow onset, bridge treatment requirement with other anticoagulants. Moreover narrow therapeutic window and INR monitoring follow-up are big burden of health care professionals and patients. Rivaroxaban is the direct and selective factor Xa inhibitor. It is approved for prevention of VTE after undergoing total hip replacement and total knee replacement by KFDA in April 2009. For the prevention of thromboembolism, 10mg is administered once per day subcutaneously and there is the advantage that INR hematologic monitoring is not required. Treatment period varies based on types of surgeries and risk factors. Currently many guidelines recommend VTE prophylaxis for high risk patients for 35 days in total hip replacement, and 14 days in total knee replacement. In this study, drug use evaluation (DUE) of rivaroxaban is performed for undergoing orthopedic surgery patients. Methods: The study was reviewed retrospectively using electronic medical record in St Mary’s Hospital. 57 patients were enrolled in rivaroxaban group and data were collected between September 2011 and March 2012. Drug use evaluation methods of the American Hospital Pharmacists "Criteria of Drug use evaluation” was applied to the study assessment. It includes four categories: 1) legitimacy on the use 2) item to be followed when using the information 3) adverse events and 4) treatment outcomes. The results were marked as “suitable” when data comply each category and “inadequate” with inconsistency results. Results: The category of rivaroxaban in the legitimacy of using complied in 100%.The timing of initiation of prophylaxis showed compliance of 3.5% and duration of treatment was 5.3% in rivaroxaban. The incidence of adverse drug reactions was investigated in bleeding and in levels of platelets. Changes in hemoglobin level and platelet counts were conducted based on before and after of administration of rivaroxaban. The number of patients shows the s in either of factors: 48 of 57 patients and reduced hemoglobin with bleeding did not appear. In rivaroxaban, the number of patients who showed the increase of platelet level was 36 patients (75%) and 12 patients (25%) showed the platelet level reduction. Six patients with increased platelet among 36 patients had platelet increment over 450,000/mcL. Increased number of platelet has been reported in Prescribing Information of the manufacturer. There was no bleeding episode was found from outpatient visit records. Conclusion: was reviewed based on anticoagulation therapy in major orthopedic surgery. Initiation and duration of prophylaxis showed a low rate of appropriateness but there were no evidence of bleeding and VTE for 1~3 months tracking survey. However, due to the aging of society and the westernized eating, Korean’s likelihood of venous thromboembolism cannot be overlooked; especially in the high risk group and active thromboprophylaxis is more important. Therefore, it is strongly recommended to follow the treatment guideline, to understand medication properly and correct use.